Vesivatsa eli askites koiralla – syyt ja hoito

Yleiskuvaus

Vatsaontelon neste voi olla verenkierrosta tihkunutta nestettä, tulehdusnestettä, verta, virtsaa tai sappea. Siksi vesivatsan hoito ei tarkoita aina pelkkää nesteenpoistolääkitystä. Nestemäärä voi kasvaa vähitellen ja tulla näkyväksi vasta kertymän suurennuttua. Vatsa voi näyttää pyöreältä ja riippuvalta.

Vatsan pullotus ei kuitenkaan varmista nestekertymää, koska vatsan suurenemiselle on useita syitä. Kuvantaminen auttaa osoittamaan vapaan nesteen. Nestenäytteen ominaisuudet puolestaan ohjaavat syyn selvittämistä. Pelkkä nesteen poistaminen voi helpottaa oloa, vaikka varsinainen sairaus vaatii erillistä hoitoa.

Syyt

Paine ja proteiinivaje

Sydämen oikean puolen vajaatoiminta voi vaikeuttaa veren paluuta ja lisätä nesteen kertymistä vatsaan. Maksassa tai sitä ympäröivissä verisuonissa oleva virtauseste voi nostaa porttilaskimopainetta. Maksan fibroosi muuttaa verenkierron vastusta ja voi johtaa portahypertensioon. Sydänpussin paine voi puolestaan rajoittaa sydämen oikean puolen täyttymistä.

Albumiinin väheneminen heikentää veren kykyä pitää nestettä verisuonissa. Proteiinia voidaan menettää suolen tai munuaisten kautta. Pitkälle edennyt maksasairaus voi vähentää albumiinin muodostumista. Nestekertymään voivat vaikuttaa samanaikaisesti sekä matala albumiini että kohonnut verisuonipaine.

Pitkittynyt porttilaskimopaineen nousu voi johtaa hankittujen verisuoniohitusten muodostumiseen. Niissä veri ohittaa maksan tavallista vähävastuksisempaa reittiä pitkin. Vaikeaan maksavaurioon voi tällöin yhdistyä myös maksaenkefalopatiaa eli aivojen toimintahäiriötä.

Myös synnynnäinen porttilaskimorakenteen kehityshäiriö voi aiheuttaa portahypertensiota. Askiteksen maksaperäinen mekanismi ei siten edellytä aina vuosien aikana kehittynyttä maksakirroosia.

Tulehdus, vuoto ja kudosvaurio

Tulehdus voi lisätä verisuonten läpäisevyyttä ja nesteen siirtymistä vatsaonteloon. Suolen puhkeaminen voi saastuttaa vatsaontelon ja aiheuttaa septisen vatsakalvontulehduksen. Vatsaontelon nestekertymä voi liittyä myös virtsateiden tai sappiteiden vuotoon. Kasvain voi aiheuttaa vatsaontelon nestekertymän. Myös imunesteen poistumisen häiriö kuuluu nestekertymän mekanismeihin.

Riskitekijät

Altistavat tekijät määräytyvät nestekertymän syyn perusteella. Tunnettu sydämen vajaatoiminta, sydänpussin sairaus tai vaikea maksasairaus lisää epäilyä verenkiertoperäisestä syystä. Matalaan albumiiniin liittyvässä nestekertymässä taustalla voi olla proteiinia menettävä suolistosairaus. Vamma tai elinvaurio voi puolestaan aiheuttaa verisen, virtsaisen tai tulehduksellisen kertymän.

Aiempi vatsaleikkaus on olennainen esitieto, koska septinen vatsakalvontulehdus voi liittyä suolisauman pettämiseen. Runsas suonensisäinen neste- tai verivalmistehoito voi johtaa nestekuormitukseen ja pieneen vatsaontelon nestekertymään. Yhtä kaikkia askitespotilaita koskevaa ikää, rotua tai sukupuolta ei voi määrittää eri taustasyiden perusteella. Myös aiemman nestekertymän uusiutumista seurataan, jos taustasairaus jatkuu.

Tyypilliset oireet

Vatsan koon lisäksi oireissa näkyy usein nestekertymän aiheuttava sairaus.

• Vatsan ympärysmitta kasvaa vähitellen tai nopeasti.
• Vatsa näyttää tavallista pyöreämmältä tai riippuvalta.
• Koira voi olla levoton eikä löydä mukavaa asentoa.
• Hengittäminen voi vaikeutua runsaan nestemäärän yhteydessä.
• Koira voi olla väsynyt ja ruokahaluton.
• Tulehdukselliseen syyhyn voi liittyä oksentelua tai vatsakipua.
• Vaikeassa verenkiertohäiriössä koira voi muuttua kalpeaksi tai romahtaa.

Paino voi nousta nesteen kertyessä. Painon nousu ei siksi aina tarkoita ravitsemustilan paranemista.

Septiseen vatsakalvontulehdukseen voi liittyä kuumetta. Ripuli on toinen mahdollinen tulehduksellisen taustasairauden oire. Maksasairauteen liittyvä maksaenkefalopatia voi näkyä käytöksen muutoksina tai horjumisena.

Komplikaatiot ja seuraukset

Kireä nestekertymä voi aiheuttaa epämukavuutta ja tihentynyttä hengitystä. Se voi myös haitata vatsaontelon elinten verenkiertoa. Septinen vatsakalvontulehdus on hengenvaarallinen tila. Verenvuotoon tai virtsa- ja sappivuotoon liittyvä kertymä voi edellyttää kiireellistä leikkausta.

Pitkälle edenneeseen maksasairauteen ja voimakkaaseen albumiinivajeeseen liittyvän askiteksen pitkäaikaisennuste on huono. Kahden tutkimuksen 60 maksasairaan askiteskoiran keskimääräinen elinaika oli 22,5 päivää, ja keskihajonta oli 15 päivää. Koirilla oli todennäköisesti kirroosi, joten tulos ei kuvaa kaikkien vesivatsan syiden ennustetta. Pelkkä kertymän suuri koko ei siten määritä yksittäisen koiran jäljellä olevaa elinaikaa.

Septistä vatsakalvontulehdusta sairastavilla koirilla akuutin munuaisvaurion osuudeksi on raportoitu 12,3–40,3 %. Jo alkuvaiheessa todettu munuaisvaurio on yhdistetty suurempaan kuolleisuusriskiin.

Diagnoosi eläinlääkärillä

Kuvantaminen ja nestenäyte

Eläinlääkäri arvioi aluksi hengitystä, verenkiertoa ja vatsan mahdollista kipua. Proteiinivajeen taustaa selvitettäessä alkututkimuksiin kuuluvat verenkuva, elinarvot ja virtsan tutkimus. Virtsasta voidaan selvittää munuaisperäistä proteiinin menetystä. Sydämen ultraääni varmistaa epäiltyä sydänpussin nestekertymää. Vatsan ultraäänitutkimuksella etsitään vapaata nestettä ja poikkeavia elinmuutoksia.

Vatsanesteen punktiosta käytetään nimeä abdominosenteesi. Ultraääniohjaus auttaa löytämään pienenkin kertymän. Se myös vähentää tahattoman elin- tai verisuonipunktion vaaraa. Näytteestä tutkitaan proteiinipitoisuutta, solumäärää ja solujen rakennetta. Bakteereja epäiltäessä tarvitaan myös viljelynäyte. Solujen sisällä näkyvät bakteerit ja runsaat tulehdussolut tukevat septistä syytä.

Kirkas neste ei kerro koko diagnoosia

Vähän proteiinia ja soluja sisältävää nestettä kutsutaan transudaatiksi. Tulehduksellisessa eksudaatissa solumäärä ja proteiinipitoisuus ovat yleensä suuremmat. Perinteisessä luokittelussa käytetään myös nimitystä muuntunut transudaatti. Nimitys ohjaa jatkotutkimuksia mutta ei korvaa taustasairauden selvittämistä.

100 askiteskoiran tutkimuksessa kaikissa 17 septisessä eksudaatissa eli 100 %:ssa nesteessä näkyi sisäisiä kaikuja. Myös 65 % ei-septisistä eksudaateista sisälsi ultraäänellä näkyviä kaikuja. Ultraäänellä näkyvä sakkaisuus ei siis sellaisenaan osoita bakteeritulehdusta. Nesteen analyysi täydentää kuvantamista ja auttaa valitsemaan hoidon.

Virtsavuotoa selvitettäessä nesteen kreatiniinia ja kaliumia verrataan veriplasman pitoisuuksiin. Sappivuodossa vatsanesteen bilirubiini voi olla veripitoisuutta korkeampi. Kasvainsoluja voidaan joskus tunnistaa sytologiassa. Tarvittaessa poikkeavasta kudoksesta otetaan erillinen näyte.

Koirien vatsanesteitä tarkastelleessa tutkimuksessa 63 % transudaateista liittyi alentuneeseen onkoottiseen paineeseen eli veren vähentyneeseen nesteenpitokykyyn. Muuntuneista transudaateista 41 % liittyi kohonneeseen verisuonten hydrostaattiseen paineeseen. Nämä luokat ohjaavat sitä, etsitäänkö syytä esimerkiksi proteiinivajeesta vai verenkierron paineolosuhteista.

Samassa tutkimuksessa proteiinivajeeseen liittyneen vatsanesteen 27 koirasta 11:llä eli 41 %:lla oli proteiinia menettävä suolistosairaus. Loppuvaiheen maksan vajaatoiminta todettiin 7/27:llä eli 26 %:lla. Luvut kuvaavat matalan onkoottisen paineen alaryhmää, eivät kaikkien askitespotilaiden syyjakaumaa.

Vatsanesteen näytettä käsitellään nopeasti, koska solut voivat hajota säilytyksen aikana. Sepsistä epäiltäessä veren ja nesteen glukoosia voidaan verrata toisiinsa. Mittausmenetelmä vaikuttaa tulkintaan, eikä yksittäistä raja-arvoa sovelleta kaikkiin laitteisiin.

Hoito

Nesteen poistaminen helpottaa oireita

Hoito valitaan syyn mukaan, ja lääkityksestä päättää eläinlääkäri. Runsasta kertymää voidaan poistaa neulalla tai katetrilla, jos se haittaa hengitystä tai aiheuttaa voimakasta epämukavuutta. Samalla voidaan ottaa diagnostiset näytteet. Punktio on oikein tehtynä suhteellisen turvallinen, mutta mahdollisia haittoja ovat verenvuoto, infektio ja elinvaurio. Veren hyytymishäiriö lisää toimenpiteeseen liittyvää vuotoriskiä.

Punktion aikainen rauhoituksen tarve riippuu potilaan yhteistyöstä ja verenkierron vakaudesta. Heikkokuntoisen koiran verenpainetta ja sydämen rytmiä voidaan seurata toimenpiteen aikana. Happikylläisyyttä seurataan tarvittaessa pulssioksimetrillä. Hapenpuutteesta kärsivä potilas saa lisähappea. Nämä toimet tukevat potilasta samalla, kun kertymän varsinainen syy selvitetään.

Verenkiertoperäinen ja maksaperäinen kertymä

Krooniseen maksasairauteen liittyvässä askiteksessa pyritään lisäämään natriumin erittymistä. Hoitoon voivat kuulua suolakuorman vähentäminen ja nesteenpoistolääkkeet. Spironolaktoni on maksaperäisen kertymän ensisijainen nesteenpoistolääke. Joskus rinnalle tarvitaan furosemidia.

Hoidossa seurataan painoa, vatsanympärystä, kreatiniinia, albumiinia ja elektrolyyttejä. Natriumin tai kaliumin lasku, munuaisarvojen nousu tai maksaenkefalopatian paheneminen edellyttää lääkityksen uudelleenarviointia. Sydänpussin tamponaatiossa kiireellinen hoito kohdistuu sydänpussin nesteeseen. Pelkkä vatsanesteen poisto ei korjaa sydämen täyttymistä rajoittavaa syytä.

Tulehdus, vuoto ja proteiinin menetys

Septisessä vatsakalvontulehduksessa tarvitaan mikrobilääkitys ja tulehduslähteen hallinta. Suolen puhkeamisen korjaaminen on esimerkki syyhyn kohdistuvasta kirurgiasta. Virtsa- tai sappivuoto voi edellyttää kirurgisen hoidon tarpeen arviointia. Matalaan albumiiniin johtanut suolisto- tai munuaissairaus puolestaan vaatii oman kohdennetun hoitonsa. Nesteen kertyessä uudelleen syytä ja lääkityksen tehoa arvioidaan kontrollissa.

Ennaltaehkäisy

Uusiutumisen ehkäisy perustuu askitesta aiheuttavan sairauden hallintaan. Maksaperäisessä kertymässä runsassuolaisia ruokia vältetään hoitosuunnitelman mukaisesti. Liiallisen suonensisäisen neste- tai verivalmistekuormituksen välttäminen ehkäisee hoidon yhteydessä syntyvää nestekertymää.

Suolen vaurioitumista aiheuttavien esineiden nielemisen estäminen vähentää yhtä septisen vatsakalvontulehduksen mahdollista taustatekijää. Kaikille erilaisille askiteksen aiheuttajille ei ole yhteistä ennaltaehkäisykeinoa.

Aiemmin todetun kertymän jälkeen säännöllinen painon ja vatsanympäryksen muutosten seuranta auttaa havaitsemaan nesteen uuden kertymisen.

Tärkeää koiranomistajalle

Mittaa vatsanympärys samasta kohdasta ja punnitse koira sovitusti. Kirjaa mittaustulokset, ruokahalu, hengitys levossa ja jaksamisen muutokset. Kerro myös virtsaamisen muutoksista, oksentelusta ja vatsakivusta. Ota vastaanotolle luettelo kaikista lääkkeistä ja ravintolisistä sekä aiemmat tutkimustulokset.

Kysy kotiutuksessa, mitä nestenäytteestä löytyi ja mikä sairaus kertymän todennäköisimmin aiheuttaa. Sovi kontrollit sekä toimintatapa vatsan kasvaessa uudelleen. Noudata määrättyä ruokintaa ja lääkitystä; älä muuta nesteenpoistolääkkeen määrää pelkän vatsan ulkonäön perusteella. Painon ja ympärysmitan nouseva suunta voi merkitä uuden arvion tai lääkitysmuutoksen tarvetta. Hengitysvaikeus, romahtaminen ja voimakas kipu edellyttävät kiireellistä hoitoa.

Usein kysyttyä

Tarkoittaako suurentunut vatsa aina vesivatsaa?

Vatsan suurenemiselle on useita eri syitä. Vapaa neste voidaan osoittaa esimerkiksi ultraäänellä. Siksi pelkkä vatsan ulkonäkö ei riitä askitesdiagnoosiin, vaan eläinlääkäri tutkii koiran ja valitsee tarvittavat tutkimukset oireiden, vatsan muutoksen ja yleisvoinnin perusteella.

Miksi vatsanesteestä tarvitaan näyte?

Näyte voi auttaa erottamaan esimerkiksi veren, virtsan, sapen ja bakteeritulehdukseen liittyvän nesteen. Solujen tutkiminen voi osoittaa bakteereja tai pahanlaatuisuuteen viittaavia muutoksia. Tulos ohjaa hoitoa, koska samanlainen vatsan suureneminen voi eri koirilla vaatia hyvin erilaisia toimenpiteitä.

Riittääkö vesivatsan hoitoon nesteenpoistolääke?

Maksaperäisessä askiteksessa nesteenpoistolääkkeet ovat usein osa hoitoa. Vatsaontelon neste voi kuitenkin olla myös verta, virtsaa tai tulehdusnestettä. Tällöin hoidon on kohdistuttava vuotoon tai tulehduksen lähteeseen, ja joskus tarvitaan kiireellistä kirurgiaa.

Voiko neste kertyä uudelleen punktion jälkeen?

Kertymä voi uusiutua, jos sitä aiheuttava sairaus jatkuu. Vatsanympärysmitan ja painon nousu voi silloin merkitä uuden kontrollin tai lääkitysmuutoksen tarvetta. Punktion helpottama hengitys tai olo ei siten vielä osoita taustasairauden parantuneen.

Kuinka kauan askitesta sairastava koira voi elää?

Pelkkä askites-nimi ei määritä elinaikaa, koska nestettä aiheuttavat erilaiset sairaudet. Todennäköiseen kirroosiin liittyneessä, yhteensä 60 maksasairaan koiran koosteessa elinajan keskiarvo oli 22,5 päivää ja keskihajonta 15 päivää. Tätä lukua ei sovelleta kaikkiin sydän-, suolisto-, virtsatie- tai kasvainperäisiin nestekertymiin, vaan ennuste arvioidaan todetun taustasyyn ja hoitovasteen mukaan.