Verenmyrkytys eli sepsis koiralla – oireet ja hoito

Yleiskuvaus

Infektio ja häiriintynyt puolustusreaktio

Sepsiksessä infektioon liittyy elinten toimintahäiriö. Pelkkä infektio ei tarkoita sepsistä. Elinvaurio voi sijaita infektion alueella tai kauempana siitä. Siksi sepsiksen tutkiminen on laajempaa kuin bakteerin etsimistä verestä.

Tavallisin lähtökohta on vaikea bakteeri-infektio. Myös virus-, sieni- tai alkueläininfektio voi johtaa sepsikseen. Samankaltainen yleistynyt tulehdusreaktio voi syntyä ilman infektiota esimerkiksi vamman, haimatulehduksen tai kasvainsairauden yhteydessä. Koiralla virusperäisen sepsiksen taustalla voi olla esimerkiksi parvovirus. Sepsikseen voi liittyä useiden elinten toiminnan heikkeneminen eli monielinvaurio.

Syyt

Infektio voi alkaa eri puolilta elimistöä

Koirien sepsiksessä tavallinen bakteerilöydös on Escherichia coli eli kolibakteeri. Myös enterokokkeja ja streptokokkeja tavataan. Sepsiksen taustalla voi olla suoliston, hengitysteiden, virtsateiden tai lisääntymiselinten infektio.

Yhdessä sepsiskoiriin rajatussa potilasryhmässä infektion lähde oli vatsaontelossa 35 %:lla. Lisääntymiselimistön osuus oli 25 %. Hengitysteiden osuus oli 20 %. Virtsateiden osuus oli 10 %. Muualla elimistössä lähde todettiin 10 %:lla. Nämä jakaumat eivät ole arvio kaikkien suomalaisten koirien sairastumisriskistä.

Septinen vatsakalvontulehdus syntyy usein ruoansulatuskanavan vaurion, kuten vierasesineen, haavauman tai suolen ompeleiden pettämisen seurauksena. Myös pahoin tulehtunut ihohaava voi olla sepsiksen lähtökohta. Nartun märkäinen kohtutulehdus voi johtaa vaikeaan infektioon ja shokkiin.

Verenkierto ja solujen toiminta häiriintyvät

Tulehdusreaktio voi lisätä verisuonten seinämien läpäisevyyttä. Nesteen siirtyminen pois verisuonista vähentää tehokkaasti kiertävän veren määrää. Verisuonten laajeneminen voi jakaa verenkierron epätarkoituksenmukaisesti eri kudoksiin. Myös sydänlihaksen toiminta ja solujen energia-aineenvaihdunta voivat häiriintyä.

Riskitekijät

Sepsiksen kehittymiseen vaikuttavat koiran ikä, muut sairaudet, infektion sijainti sekä koiran puolustusjärjestelmän toiminta. Myös taudinaiheuttajan ominaisuudet ja kyky aiheuttaa vaikeaa tautia vaikuttavat. Kaikki verenkiertoonkaan päätyvät taudinaiheuttajat eivät johda sepsikseen.

Vastasyntyneen pennun ensimmäiset 3 elinviikkoa ovat erityisen herkkiä, ja sepsis on tärkeä tämän vaiheen kuolinsyy. Pentujen infektio voi olla lähtöisin emon kohdusta. Myös vaikea hammas- tai iensairaus voi toimia bakteeri-infektion lähtökohtana. Leikkaamaton keski-ikäinen tai vanhempi narttu on puolestaan altis märkäiselle kohtutulehdukselle. Vaikeasti tulehtunut kohtukin voi siten muodostaa sepsiksen infektiolähteen.

Tyypilliset oireet

Oireet riippuvat alkuperäisen infektion sijainnista ja sairauden vaiheesta. Koiralla varhaisessa vaiheessa voidaan nähdä kuume, nopea syke ja punoittavat limakalvot. Omistaja voi havaita esimerkiksi:

• Poikkeavaa väsymystä, heikkoutta tai haluttomuutta liikkua.
• Syömättömyyttä tai ruokahalun heikkenemistä.
• Oksentelua tai ripulia.
• Nopeutunutta hengitystä.
• Kuumetta.
• Sekavuutta tai tavallisesta poikkeavaa reagointia ympäristöön.

Vastaanotolla alkuvaiheen merkkejä voivat olla myös voimakas ääreispulssi ja tavallista nopeampi hiussuonten täyttyminen. Tilan edetessä ikenet voivat muuttua kalpeiksi ja koiran tajunnantaso laskea. Shokkiin voi liittyä myös virtsanerityksen väheneminen. Yksittäinen oire ei ole sepsikselle ominainen, joten diagnoosi perustuu kokonaisuuteen.

Komplikaatiot ja seuraukset

Shokki ja elinvauriot

Septisessä shokissa verenkierto ei turvaa kudosten tarvitsemaa happea ja ravintoa. Matala verenpaine voi jatkua asianmukaisesta nestehoidosta huolimatta. Elinvaurioita voi tulla esimerkiksi munuaisiin, maksakudokseen, sydämeen ja hengityselimistöön.

Veren hyytymisen häiriössä voi muodostua pieniä veritulppia ja myöhemmin verenvuototaipumusta. Monielinvaurio tarkoittaa usean elinjärjestelmän toiminnan heikkenemistä samanaikaisesti. Ennuste heikkenee, kun häiriöitä on useammassa elinryhmässä. Elinhäiriöt eivät välttämättä ole pahimmillaan ensimmäisenä sairaalapäivänä.

Ennuste ja sairaalahoidon kesto

Sepsiksen vuoksi hoidetuilla koirilla kuolleisuus on eri potilasryhmissä ollut 18–81 %, usein 29–50 %. Luvut kuvaavat erilaisia infektioita ja eri vaikeusasteen sairaalapotilaita. Selviytyneiden koirien sairaalahoito on kestänyt keskimäärin noin 6 päivää. Yleinen sairaalahoidon arvio on myös 3–5 päivää, joskus pidempään. Nämä kuvaavat erilaisia hoitotilanteita, eivät yksittäisen koiran kotiutuspäivää. Menehtyneillä sepsiskoirilla sairaalajakso on ollut yhdessä potilasryhmässä keskimäärin vain 18 tuntia. Varhainen hoito ja laadukas tehohoito parantavat toipumisen mahdollisuuksia.

Diagnoosi eläinlääkärillä

Infektio ja elinten toiminta tutkitaan rinnakkain

Ensiarviossa tarkistetaan hengitystiet, hengitys ja verenkierto. Infektion lähdettä paikannetaan esitietojen, yleistutkimuksen, kuvantamisen ja näytteiden avulla. Esimerkiksi vatsaontelon ultraääni ja rintaontelon röntgenkuvat voivat auttaa paikantamisessa.

Sykettä, hengitystiheyttä, ruumiinlämpöä, tajunnantasoa, verenpainetta ja laktaattia seurataan toistuvasti. Yleistynyt tulehdusoireyhtymä eli SIRS ei riitä sepsiksen diagnoosiksi. Sairauden vaikeuden arviointia voidaan tukea esimerkiksi APPLE-pisteytyksellä. Sydämen ultraääni voi auttaa löytämään sepsikseen liittyvän pumppaustoiminnan häiriön.

Viljely ja laboratoriokokeet

Bakteeriviljelyä varten otetaan näytteitä infektion alueelta ja tarvittaessa verestä. Näytteet pyritään ottamaan ennen antibioottia, mutta näytteenotto ei saa viivästyttää hoidon alkua. Negatiivinen veriviljely ei täysin sulje pois bakteerien esiintymistä verenkierrossa. Viljelytuloksella voidaan suunnata jatkohoitoa aiheuttajaan.

Infektiokohdan solunäyte voi antaa bakteeriviljelyä nopeammin tietoa tulehduksen luonteesta. Bakteeritulehdukseen sopivat esimerkiksi tulehdussolujen sisällä näkyvät bakteerit.

Verenkuvassa valkosolujen määrä voi olla suurentunut tai pienentynyt. Valkosolujen poikkeava määrä ei ole sepsiksen diagnoosin ehdoton vaatimus. Verihiutaleet voivat vähentyä hyytymisjärjestelmän aktivoitumisen vuoksi. Verensokeri voi olla matala, korkea tai viitealueella. Elinhäiriöiden selvittelyyn kuuluvat myös esimerkiksi munuais- ja maksa-arvot sekä hyytymiskokeet.

Biokemialliset poikkeamat voivat ilmaantua vasta myöhemmin, vaikka alkuvaiheen arvot eivät olisi muuttuneet.

CRP eli tulehdusproteiini voi nousta vasta 4–24 tunnissa infektion alusta. CRP:n perusteella sepsistä ei voida erottaa muista tulehdustiloista. Laktaatin toistuva mittaus auttaa arvioimaan kudosten hapensaantia ja verenkiertohoidon vastetta. Laktaatti voi kohota myös solujen energia-aineenvaihdunnan häiriöissä, joten nousu ei aina tarkoita pelkkää verenkierron puutetta. Normaali verenpainekaan ei sulje pois kudosten mikroverenkierron häiriötä.

Hoito

Infektion hoito ja sen lähteen hallinta

Sepsiksen hoito aloitetaan viivytyksettä ja useita toimia tehdään samanaikaisesti. Ensivaiheen antibiootti annetaan yleensä suonensisäisesti ja sen tulisi kattaa erilaisia bakteeriryhmiä. Sepsiksen oireita aiheuttavassa keuhkokuumeessa antibioottihoito pyritään aloittamaan 2 tunnin kuluessa hoitoon saapumisesta. Eläinlääkäri valitsee lääkityksen infektion ja koiran tilan perusteella.

Jos infektion lähde vaatii leikkausta, toimenpide tehdään riittävän vakauttamisen jälkeen mahdollisimman nopeasti. Infektion sijainnista riippuen tavoitteena on lähteen kirurginen hallinta viimeistään 6–12 tunnin kuluessa saapumisesta. Tällainen toimenpide voi olla esimerkiksi revenneen suolen tai kohdun hoitaminen. Viljelyvastausten valmistuttua antibioottia kohdennetaan ja tarpeettomat hoidot lopetetaan.

Verenkierron ja hengityksen tuki

Suonensisäisen nestehoidon tavoitteena on parantaa kiertävää verimäärää ja kudosten verenkiertoa. Nestehoito suunnitellaan yksilöllisesti, koska sepsispotilaat voivat ylinesteytyä. Hoidon vastetta seurataan esimerkiksi painon, virtsantuotannon, verenpaineen ja laktaatin avulla. Ylinesteytymisen merkkejä ovat esimerkiksi painonnousu, hengityksen tihentyminen ja raajojen turvotus.

Ylinesteytyminen on koiralla yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Synteettisiä kolloidinesteitä ei suositella ensisijaisiksi sepsispotilaille niiden haittavaikutusriskin vuoksi.

Jos verenpaine ei korjaannu nestevajeen hoidolla, voidaan tarvita verisuonia supistavaa lääkitystä. Sydämen pumppaustoimintaa tehostavaa lääkettä voidaan käyttää, jos sydänlihaksen toiminta on heikentynyt. Hengitysvaikeudessa koira voi tarvita lisähappea. Vaikeassa hengitysvajauksessa hengityskonehoito voi olla tarpeen. Verivalmisteita voidaan antaa esimerkiksi anemian tai hyytymistekijävajeen hoitoon.

Kipu, ravitsemus ja jatkuva seuranta

Kivunhoito aloitetaan tarvittaessa lyhytvaikutteisilla opioidikipulääkkeillä. Tulehduskipulääkkeitä vältetään ensivaiheessa niiden haittavaikutusten takia. Ravitsemuksellinen tuki on olennainen osa sepsiksen hoitoa. Suoliston kautta annettava ravitsemus voi lyhentää koirien sairaalajaksoa ja parantaa ennustetta. Ruokintaletkua voidaan käyttää, jos koira ei syö itse. Ruokinnan aloittamista voidaan siirtää esimerkiksi hallitsemattoman pahoinvoinnin, suolilaman tai merkittävän aspiraatioriskin vuoksi.

Jos matala verenpaine vaatii sitä nostavaa lääkitystä, suoliston kautta ruokkimista ei yleensä aloiteta.

Vakavasti sairas koira tarvitsee ympärivuorokautista hoitoa ja sairaalaseurantaa. Tehohoidossa seurataan myös verensokeria, elektrolyyttejä, hapetusta, tajunnantasoa ja elinten toimintaa. Vuodepotilaan asentoa vaihdetaan noin 4 tunnin välein painehaavojen estämiseksi. Suonikatetrit tarkistetaan säännöllisesti niiden siirtymisen ja infektioiden varalta. Kotiutus tulee yleensä ajankohtaiseksi, kun kuume on poissa ja syke sekä verenpaine ovat normalisoituneet.

Ennaltaehkäisy

Sepsiksen taustalla olevien infektioiden ehkäisy alkaa esimerkiksi parvovirusta vastaan suojaavasta rokottamisesta. Pentua suojataan parvovirustartunnalta siihen asti, että rokotesuoja on ehtinyt muodostua. Nartun sterilisaatio ennen kohtutulehduksen kehittymistä ehkäisee tätä infektiolähdettä.

Leikkaushaavan nuoleminen ja vaurioittaminen estetään kaulurilla tai haavasuojapuvulla. Haava tarkistetaan päivittäin. Huomattava turvotus, kuumotus, eritys tai kipu haavassa edellyttää eläinlääkärin arviota. Nopea infektio-oireiden tunnistaminen ja hoidon aloittaminen vähentävät vaikeiden elinhäiriöiden riskiä.

Tärkeää koiranomistajalle

Kerro vastaanotolle koiran aiemmista sairauksista, lääkityksistä ja äskettäisistä vammoista tai leikkauksista. Mainitse myös alkuperäisen infektion oireet ja niiden alkamisajankohta. Välittömästi hoidettavat ongelmat arvioidaan vastaanotolla ensin, joten pitkää esitietokeskustelua voidaan jatkaa vakauttamisen jälkeen.

Kotona seurattavia asioita ovat syöminen, vireys, hengitys ja virtsaaminen. Leikkaushaavan punoitus, kuumotus, turpoaminen tai lisääntyvä kipu tarkistutetaan. Leikkausta vaatineen sepsiksen jälkeen liikuntaa voidaan rajoittaa noin 10–14 päiväksi. Sovi kotiutettaessa kontrollien ajankohdista, ravitsemuksesta ja siitä, mihin muutoksiin reagoidaan heti. Älä anna koiralle ihmisten kipulääkkeitä.

Usein kysyttyä

Tarkoittaako verenmyrkytys vain bakteeria veressä?

Sepsis edellyttää infektiota ja siihen liittyvää elinten toimintahäiriötä. Kaikki verenkiertoon päätyvät taudinaiheuttajat eivät aiheuta sitä. Siksi koiran tilaa arvioidaan laajemmin: infektion lähde, verenkierron riittävyys sekä eri elinten toimintakyky ratkaisevat hoidon tarpeen.

Voiko sepsis olla mahdollinen ilman korkeaa kuumetta?

Kyllä, pitkälle edenneeseen shokkiin voi liittyä ruumiinlämmön lasku. Myös tajunnantason lasku ja kalpeat limakalvot ovat vakavia merkkejä. Hoitotarve arvioidaan siksi koiran voinnin kokonaisuuden perusteella, eikä kuumeen puuttuminen ole peruste seurata romahtanutta koiraa kotona.

Sulkeeko pieni CRP-arvo sepsiksen pois?

CRP voi nousta vasta 4–24 tunnissa infektion alusta. Arvo ei myöskään erota sepsistä muista tulehdustiloista. Diagnoosissa etsitään siksi infektiota ja sen aiheuttamia elinten toimintahäiriöitä, ja koiran tilaa seurataan toistuvilla tutkimuksilla.

Miksi antibiootin lisäksi voidaan tarvita leikkaus?

Sepsiksen taustalla voi olla esimerkiksi revennyt suoli tai kohtu, joka vaatii ongelman korjaavan leikkauksen. Kirurgisesti hoidettava lähde pyritään poistamaan heti riittävän vakauttamisen jälkeen. Samanaikaisesti tarvitaan infektion lääkehoitoa ja verenkierron tukea.

Kuinka kauan sepsistä sairastava koira on sairaalassa?

Selviytyneiden sepsiskoirien hoitoaika on ollut keskimäärin noin 6 päivää. Myös 3–5 päivää on tavallinen arvio, joskus tarvitaan pidempi jakso. Kotiutusta arvioidaan koiran voinnin perusteella, kuten kuumeen poistumisen sekä sykkeen ja verenpaineen normalisoitumisen jälkeen.