Sappirakon mukoseele koiralla

Yleiskuvaus

Maksa valmistaa sappinestettä, joka kulkeutuu sappitiehyitä pitkin sappirakkoon varastoitavaksi. Sappirakko väkevöi sappea ja vapauttaa sitä ruokailun yhteydessä ohutsuoleen.

Ohutsuolessa sappi osallistuu ravinnon rasvojen käsittelyyn, joten sen normaali kulku kuuluu ruoansulatuksen toimintaan. Mukoseelessa sappirakon sisältö muuttuu sitkeäksi ja voi tarttua kiinni limakalvoon.

Muutos on koiralla merkittävä sappitiesairaus, jota on tunnistettu yhä enemmän viime vuosikymmeninä. Suomalaisessa 97 mukoseelekoiran sairaalaseurannassa 18 % koirista oli diagnoosihetkellä oireettomia.

Oireettomalta koiralta muutos voi löytyä muun vatsaontelon ultraäänitutkimuksen yhteydessä.

Syyt

Sapen seisominen ja liman kuivuminen muuttavat sisältöä

Mukoseelen syntyyn vaikuttaa useita tekijöitä, eikä kaikkia sairauden käynnistäviä syitä tunneta. Sappirakon heikentynyt tyhjeneminen jättää sappea rakkoon ja edistää nesteen imeytymistä pois sisällöstä.

Kuivuessaan liman geeliä muodostavat osat voivat muuttua kumimaiseksi, vaikeasti liikkuvaksi massaksi. Kertyvä massa voi ulottua sappitiehyisiin ja haitata sapen virtausta ulos maksasta.

Kasvava paine voi heikentää sappirakon seinämän verenkiertoa ja johtaa kudoksen kuolioon. Paikalleen jäävä sappi ja rakon venyminen altistavat sappirakon seinämän tulehdukselle.

Limakerrostuma voi myös tarjota suojapaikan bakteereille, jos sappiteiden infektio pitkittyy tai uusiutuu. Liman normaali nesteytys liittyy solujen CFTR-kanaviin, joiden toimintahäiriö on yhdistetty mukoseelen muodostumiseen.

Tämä toimintahäiriö ei tarkoita, että koiralla olisi sama CFTR-geenivirhe kuin ihmisen kystisessä fibroosissa. ABCB4-geenin yhteydestä mukoseeleen on saatu keskenään poikkeavia tuloksia.

Riskitekijät

Sairaus painottuu keski-ikäisiin ja vanhoihin koiriin, mutta nuorempikin koira voi sairastua. Suomalaisessa sairaalaseurannassa diagnoosin saaneiden koirien keski-ikä oli 9,5 vuotta ja ikähaarukka 2,0–14,5 vuotta.

Rodullista alttiutta esiintyy erityisesti shetlanninlammaskoirilla, kääpiösnautsereilla ja cockerspanieleilla. Suomalaisessa potilasjoukossa shetlanninlammaskoiria oli 24 eli 25 % sairaista koirista.

Tämä potilasosuus ei ole arvio kaikkien suomalaisten shelttien sairastumisriskistä. Sukupuolen perusteella ei ole todettu selvää eroa sairastumisalttiudessa.

Cushingin tauti, kilpirauhasen vajaatoiminta ja kohonneet veren rasva-arvot ovat tunnettuja altistavia tekijöitä. Myös diabetes kuuluu sairauksiin, joita voi esiintyä mukoseelelle altistavana taustatekijänä.

Riskialttiilla koiralla runsasrasvainen ruokavalio tai glukokortikoidilääkitys voi nopeuttaa jo kehittyvän muutoksen kypsymistä.

Tyypilliset oireet

Oireet voivat olla epämääräisiä ja tulla esiin ajoittaisina vatsavaivoina.

• Koira oksentelee, ja oksentelu kuuluu sairauden tavallisimpiin havaittuihin oireisiin.

• Ruokahalu heikkenee, ja koira jättää aiemmin maistuneet ateriat syömättä.

• Koira vaikuttaa väsyneeltä, haluttomalta liikkumaan tai tavallista vaisummalta.

• Vatsakipu voi näkyä levottomuutena tai kipukohtauksina.

• Silmänvalkuaisten tai limakalvojen keltainen sävy voi kertoa sapen kulun häiriöstä.

• Osalla esiintyy ripulia, kuumeilua tai tavallista runsaampaa juomista ja virtsaamista.

Akuutti sairastaminen on kestänyt keskimäärin noin 5 päivää, mutta lieviä jaksoittaisia oireita voi olla kuukausia. Suomalaisista oireisista koirista 41 % oli oireillut alle viikon ennen diagnoosia.

Noin 1–4 viikkoa jatkuneet oireet oli havaittu 30 %:lla oireisista koirista. Oireisista 15 % oli oireillut 1–3 kuukautta ennen tutkimuksiin pääsyä.

Yli 3 kuukauden oirehistoria oli 14 %:lla oireisista koirista. Suomalaisen seurannan 80 oireisesta koirasta vatsakipua oli ilmoitettu 71 %:lla.

Samasta oireisten koirien joukosta oksentelua oli 69 %:lla, joten se oli tavallinen mutta epäspesifinen oire.

Komplikaatiot ja seuraukset

Sapen kulun estyminen voi johtaa keltaisuuteen ja nopeasti vaikeutuvaan yleissairauteen. Sappirakon repeämä päästää sappinestettä vatsaonteloon ja voi aiheuttaa hengenvaarallisen sappivatsakalvontulehduksen.

Bakteeri-infektio ja sepsis pahentavat etenkin revenneen sappirakon vuoksi sairastuneen koiran tilannetta. Leikkauksesta toipuneen koiran pitkäaikainen ennuste voi olla hyvä.

Suomalaisessa seurannassa 22 % leikatuista sai vakavan komplikaation ja kuoli tai lopetettiin. Aiemmissa kirurgisissa potilasjoukoissa kuolleisuus on vaihdellut 5–40 %:n välillä.

Oireettomien koirien leikkauskuolleisuudeksi on raportoitu 5 %. Samassa vertailussa oireisten koirien leikkauskuolleisuus oli 20 %.

Leikkausriskiin vaikuttavat siksi sairauden vaihe, koiran yleiskunto ja samanaikaiset sairaudet. Vakaviin leikkauskomplikaatioihin voi kuulua myös haimatulehdus tai vatsaontelon sisäinen verenvuoto.

Diagnoosi eläinlääkärillä

Ultraääni erottaa tavallisen sakan mukoseelesta

Ensisijainen kuvantamistutkimus on vatsaontelon ultraääni, jossa arvioidaan sappirakon sisältöä, seinämää ja ympäristöä. Kypsä mukoseele voi muodostaa tähtimäisen tai kiivihedelmän sisustaa muistuttavan rakenteen.

Irrallinen sappisakka liikkuu painovoiman mukana, mutta mukoseelen hyytelömäinen sisältö pysyy paikallaan asentoa vaihdettaessa. Sappirakon epäyhtenäinen seinämä ja vapaa neste vatsaontelossa voivat herättää epäilyn repeämästä.

Repeämä voi silti jäädä ultraäänessä havaitsematta. Yhdessä kliinisessä tutkimuksessa ultraäänen herkkyys sappivatsakalvontulehduksen toteamisessa oli vain 56 %.

Tarvittaessa sappirakon tyhjenemistä voidaan mitata vertaamalla kokoa ennen ateriaa ja ruokailun jälkeisessä seurannassa. Terveen sappirakon tilavuuden pitäisi pienentyä vähintään 25 % aterian jälkeisen 3 tunnin seurannan aikana.

Tietokonetomografia ei ole parantanut sappirakon koon tai liikkeen arviointia reaaliaikaiseen ultraääneen verrattuna.

Veriarvot, tulehdus ja mahdollinen sappivuoto selvitetään

Verikokeissa nähdään usein maksaentsyymien nousua ja joskus suurentunut bilirubiinipitoisuus. Suomalaisista tutkituista koirista AFOS-arvo oli koholla 75 %:lla.

ALAT-arvon suureneminen todettiin 68 %:lla koirista, joilta se määritettiin. Samanlaisia maksa-arvojen muutoksia esiintyy myös muissa maksan ja sappiteiden sairauksissa.

Veren kolesteroli ja triglyseridit tutkitaan mahdollisen rasva-aineenvaihdunnan häiriön selvittämiseksi. CRP-tulehdusarvon suureneminen ei suomalaisessa seurannassa vastannut suoraan sappinesteen bakteerikasvua.

Leikkauksessa otettu maksakudosnäyte voi auttaa selvittämään samanaikaista maksasairautta sappirakon muutoksen lisäksi. Viiterajoissa oleva veren bilirubiini ei sulje pois sappinesteen vuotamista vatsaonteloon.

Vatsaontelon nesteen bilirubiinin vähintään 2-kertainen pitoisuus veriseerumiin verrattuna tukee sappivatsakalvontulehduksen diagnoosia. Epäiltyyn mukoseeleen ei oteta sappirakosta neulanäytettä vatsanpeitteiden läpi tavanomaisena tutkimuksena.

Leikkauksessa poistettu sappirakko lähetetään kudostutkimukseen muutoksen tarkempaa arviointia varten. Leikkauksen yhteydessä sappinesteestä voidaan ottaa myös bakteeriviljely mikrobilääkehoidon suunnittelua varten.

Suomalaisessa seurannassa sappiviljelyistä 85 % oli negatiivisia, joten bakteerikasvua ei todettu kaikilla tutkituilla koirilla.

Hoito

Leikkauksen ajankohta määräytyy löydösten ja koiran voinnin mukaan

Eläinlääkäri valitsee hoidon koiran oireiden, yleiskunnon, verikokeiden ja kuvantamisen perusteella. Sappirakon poisto eli kolekystektomia on yleensä ensisijainen hoito oireiseen tai komplisoituneeseen mukoseeleen.

Epäilty repeämä edellyttää päivystysleikkausta, jolloin hoitoa ei lykätä suunniteltuun seurantakäyntiin. Sappirakko voidaan poistaa avoimessa leikkauksessa tai joissakin tapauksissa tähystysavusteisesti.

Pelkkää sisällön tyhjentämistä ja sappirakon säästämistä ei suositella, koska mukoseele yleensä uusiutuu. Revenneen sappirakon yhteydessä vatsaontelo puhdistetaan sappinesteestä ja tulehdusmateriaalista.

Osalle näistä potilaista tarvitaan myös vatsaontelon eritteitä poistava dreeni. Todettu sappiteiden bakteeritulehdus hoidetaan eläinlääkärin valitsemalla mikrobilääkkeellä.

Vaikean sappivatsakalvontulehduksen yhteydessä leikkauksen jälkeiseksi mikrobilääkehoidoksi on kuvattu 4–6 viikkoa.

Lääkkeellinen hoito vaatii seurannan ilman tukosta tai vuotoa

Vakaalle koiralle voidaan harkita lääkehoitoa, jos sappiteiden tukokseen tai sappivuotoon ei ole viitteitä. Ursodeoksikoolihappo voi lisätä sapen virtausta ja muuttaa sappihappoja vähemmän haitallisiksi.

Sappitiehyen tukos on kuitenkin vasta-aihe ursodeoksikoolihapon käytölle. S-adenosyylimetioniinia voidaan käyttää maksasolujen tukihoitona eläinlääkärin harkinnan mukaan.

Lääkitys ei aina estä muutoksen etenemistä tai poista myöhemmän leikkauksen tarvetta. Hoidon seurannassa käytetään verikokeita ja toistuvia ultraäänitutkimuksia.

Kontrolliväliksi on kuvattu 6 viikkoa sekä tilanteen mukaan 1–2 tai 1–3 kuukautta. Oireiden, veriarvojen tai ultraäänilöydöksen huononeminen osoittaa, ettei lääkehoito hallitse tilannetta riittävästi.

Kohonnutta veren rasvapitoisuutta ja todettuja hormonisairauksia hoidetaan samalla omien hoitosuunnitelmiensa mukaan. Vähärasvainen täysravinto sopii erityisesti koiralle, jolla on rasva-aineenvaihdunnan häiriö.

Osa koirista tarvitsee lääkitystä edelleen sappirakon poistamisen jälkeen. Leikkauksen jälkeiset maksa-arvot tavallisesti korjaantuvat, ellei taustalla ole muuta jatkuvaa sairautta tai komplikaatiota.

Suomalaisessa seurannassa leikkauksen jälkeiseen sairaalahoitoon jääneiden koirien hoitoaika vaihteli 0–4 vuorokauden välillä. Maksa voidaan tarvittaessa tutkia uudelleen ultraäänellä, jotta nähdään samanaikaisten kudosmuutosten korjaantuminen.

Ennaltaehkäisy

Mukoseelen estävää varmaa kotikonstia ei tunneta, koska sairauden syntymekanismi on monitekijäinen. Todettujen hormoni- ja aineenvaihduntasairauksien hyvä hoitotasapaino on osa riskitekijöihin puuttumista.

Ruokavalion rasvamäärää arvioidaan myös herkkujen ja purtavien osalta, ei vain pääaterioista. D-vitamiinilisän ei ole osoitettu estävän mukoseelea, vaikka matalia pitoisuuksia on yhdistetty sairauteen.

Suomessa shetlanninlammaskoirien jalostukseen käytettäville koirille suositellaan sappirakon tutkimista noin 3–6 vuoden iässä. Kliinisesti sairaita ja oireisia koiria ei käytetä jalostukseen Kennelliiton jalostusstrategian mukaisesti.

Shetlanninlammaskoirien tarkkaa periytymismekanismia ei vielä tunneta, vaikka rodun alttius on selvä.

Tärkeää koiranomistajalle

Kirjaa ylös ruokahalu, oksentelu, vatsakivulta vaikuttavat tilanteet ja muutokset juomisessa. Ota vastaanotolle mukaan koko ruokavalio herkkuineen sekä lista lääkkeistä ja ravintolisistä. Kerro myös aiemmista ultraäänilöydöksistä, jotta uusi tutkimus voidaan verrata aiempaan tilanteeseen.

Hoitopäätös ei perustu pelkästään siihen, miltä koira näyttää kotona, sillä merkittävä muutos voi olla vähäoireinen.

Pyydä hoitopaikasta kirjallinen kontrollisuunnitelma ja päivystysohjeet. Älä muuta määrättyä hormonilääkitystä tai aloita sappivalmisteita omin päin. Jos koira alkaa oksentaa voimakkaasti, kellastuu tai sen vointi romahtaa, ota yhteys päivystykseen odottamatta seuraavaa kontrollia.

Leikkauksen jälkeenkin oksentelu, ripuli tai maksa-arvojen nousu voivat vaatia jatkoselvityksiä.

Usein kysyttyä

Tarkoittaako sappisakka aina mukoseelea?

Irrallinen sappisakka liikkuu tavallisesti koiran asennon ja painovoiman mukana. Mukoseelen kiinteä sisältö puolestaan pysyy paikallaan eikä käyttäydy kuin vapaasti liikkuva sakka. Löydöksen merkitys arvioidaan ultraäänitutkimuksen ja koiran muiden tutkimustulosten perusteella.

Voiko koira sairastaa mukoseelea ilman oireita?

Kyllä, sillä suomalaisessa 97 koiran sairaalaseurannassa 18 % koirista oli diagnoosihetkellä oireettomia. Muutos voi tulla esiin muun ultraäänitutkimuksen yhteydessä. Lääkkeellisessä hoidossa tarvitaan silti seurantaa, koska tila voi edetä. Vointi ja tutkimuslöydökset arvioidaan yhdessä hoitoa suunniteltaessa.

Onko sappirakko aina poistettava heti?

Revennyt sappirakko tai sappitietukos voi edellyttää kiireellistä leikkaushoitoa. Vakaassa tilanteessa ilman vuotoa tai tukosta voidaan harkita lääkitystä ja suunniteltua seurantaa. Huononevat tutkimustulokset ovat peruste arvioida leikkauksen tarve uudelleen. Lääkitys ei aina pysäytä muutoksen etenemistä.

Voiko koira elää ilman sappirakkoa?

Koira voi elää sappirakon poistamisen jälkeen, ja leikkauksesta selvinneen koiran pitkäaikaisennuste voi olla hyvä. Maksa jatkaa sappinesteen tuotantoa, vaikka sen varastopaikka poistetaan. Osalle tarvitaan jatkolääkitystä tai ruoansulatuskanavan oireiden seurantaa. Esimerkiksi oksentelu ja ripuli voivat jatkua leikkauksen jälkeenkin.

Voiko vähärasvainen ruoka korvata hoidon?

Vähärasvainen täysravinto voi olla hyödyllinen varsinkin veren rasva-arvojen ollessa koholla. Se ei kuitenkaan korjaa jo revennyttä sappirakkoa tai poista sappitietukoksen aiheuttamaa kiireellisen hoidon tarvetta. Ruokavalio on osa eläinlääkärin laatimaa kokonaisuutta.