Kyynpurema koiralla: oireet, ensiapu ja hoito

Yleiskuvaus

Kyy eli Vipera berus on Suomen ainoa luonnonvarainen myrkkykäärme. Se voi purra itsepuolustukseksi, jos koira yllättää tai ahdistaa sitä. Puremia voi sattua kevään ensimmäisiltä sulilta paikoilta syksyyn saakka.

Pureman yhteydessä elimistöön voi päätyä hyvin vaihteleva määrä myrkkyä. Niin sanotussa kuivapuremassa myrkkyä ei erity tai sitä tulee vain vähän. Kotona ei silti jäädä odottamaan, muuttuuko purema oireiseksi.

Useimmat hoidetut koirat toipuvat puremasta hyvin. Vakavassa myrkytyksessä seurauksena voi kuitenkin olla sisäelinvaurioita tai kuolema.

Kyyn selässä on usein tumma sahalaitakuvio, mutta myös kokonaan tummia yksilöitä esiintyy. Suomen muut käärmelajit, rantakäärme ja kangaskäärme, eivät ole myrkyllisiä. Käärmeen etsiminen ei kuitenkaan kuulu puremapotilaan auttamiseen.

Syyt

Kyynmyrkky sisältää useita yhdisteitä, joilla on erilaisia vaikutuksia elimistössä. Koostumus voi vaihdella käärmeyksilöiden ja maantieteellisten alueiden välillä.

Myrkky vaurioittaa verisuonten seinämiä ja verisoluja. Paikallinen kudosreaktio aiheuttaa turvotusta ja kipua purema-alueella. Verenkiertoon leviäminen voi puolestaan vaurioittaa sydäntä, munuaisia, hermostoa ja maksan kudosta.

Vakava myrkytys voi häiritä veren normaalia hyytymistä. Hyytymisen yliaktivoituessa elimistöön voi syntyä lukuisia pieniä verihyytymiä. Tämän jälkeen normaali veren hyytyminen voi heikentyä ja aiheuttaa sisäistä verenvuotoa.

Liikkuminen nopeuttaa myrkyn leviämistä koiran elimistöön. Siksi koiran rauhoittaminen ja purema-alueen liikuttelun välttäminen kuuluvat ensiapuun.

Riskitekijät

Koira voi joutua purruksi nuuskiessaan tai lähestyessään maassa lepäävää käärmettä. Purema osuu usein kasvoihin, kaulaan tai raajan alaosaan.

Lämpiminä aurinkoisina päivinä kyyt voivat paistatella poluilla ja teillä. Pitkä heinä, metsät, nummialueet ja rannikkojen hiekkadyynit ovat mahdollisia käärmeen kohtaamispaikkoja.

Seurauksiin voivat vaikuttaa myrkyn määrä, pureman paikka, koiran koko sekä hoitoon pääsyn viive. Myrkyn päätyminen suoraan verenkiertoon voi aiheuttaa erittäin nopean vakavan reaktion. Koiran kuonon tai kaulan turvotus voi lisäksi vaikeuttaa hengittämistä.

Tyypilliset oireet

Puremaa ei aina nähdä, eikä käärmettä välttämättä enää löydy oireiden alkaessa. Koira voi ensin kiljaista tai hypähtää äkillisesti. Tavallisia havaintoja ovat:

• Nopeasti suureneva, kosketusarka turvotus kuonossa tai raajassa.
• Ontuminen, jos purema osuu jalkaan.
• Pienet pistojäljet, joita ei kuitenkaan aina havaita.
• Tavallista vaisumpi olemus ja haluttomuus liikkua.
• Pahoinvointi, oksentelu tai ripuli.
• Vaaleat ikenet, läähätys tai runsas kuolaaminen.
• Vakavassa tilanteessa verenvuoto, voimattomuus tai hengitysvaikeus.

Puremakohdassa voi näkyä 2 vierekkäistä pistoreikää. Jälkien puuttuminen ei tee epäilyä aiheettomaksi, sillä turvotus ja kipu voivat olla selvimmät löydökset.

Aluksi hyvävointisenkin koiran oireet voivat kehittyä myöhemmin. Pään alueen turvotuksen lisäksi seurataan aina myös koko koiran vointia.

Komplikaatiot ja seuraukset

Kyynpurema voi aiheuttaa verenkierron sokkitilan. Myrkky voi vaurioittaa sydänlihassoluja ja aiheuttaa rytmihäiriöitä.

Norjalaisessa 21 koiran seurantatutkimuksessa rytmihäiriöitä kehittyi 57 %:lle potilaista. Vaikeita kammioperäisiä rytmihäiriöitä havaittiin 6 koiralla eli 29 %:lla. Kaikki tutkimuksen koirat selvisivät hengissä.

Munuaisvaurio voi olla aluksi lievä ja ohimenevä ilman tavallisen kreatiniiniarvon nousua. Osalle koirista voi kuitenkin kehittyä pitkittynyt tai pysyvä sisäelinvaurio. Purema-alueen kudosta voi kuolioitua.

Kuolleisuudeksi on raportoitu noin 3–4,8 % kyynpureman saaneista koirista. Arvio ei tarkoita, että jokaisen koiran riski olisi samansuuruinen. Nopeasti aloitettu hoito parantaa ennustetta. Valtaosa koirista toipuu hoidon avulla ennalleen.

Sisäelinten vaurioituminen voi näkyä myöhemmin huononevana yleisvointina ja epäsäännöllisenä sydämen sykkeenä. Pelkkä turvotuksen väheneminen ei siksi ratkaise seurantatarvetta.

Myös veren tavallista herkempi hyytyminen voi jatkua akuutin vaiheen jälkeen. Norjalaisessa 28 koiran seurannassa hyytymisherkkyys oli koholla vielä 15 päivän kohdalla. Löydöksen yhteys todellisiin veritulppiin on vielä epäselvä.

Rytmihäiriöitä voi esiintyä vielä 2. päivänä pureman jälkeen. Sydäntutkimuksen koirilla rytmihäiriöitä ei enää havaittu 14 päivän kontrollissa. Troponiini oli samassa kontrollissa palautunut normaaliksi yhtä koiraa lukuun ottamatta.

Diagnoosi eläinlääkärillä

Diagnoosi perustuu tapahtumatietoihin, paikalliseen turvotukseen ja kipuun sekä mahdollisiin puremajälkiin. Eläinlääkäri arvioi yleisvoinnin ja päättää tarvittavasta hoidosta oireiden voimakkuuden perusteella.

Verikokeista voidaan tarkistaa verisolut, verensokeri, veren proteiinit ja sisäelinten toimintaa kuvaavat arvot. Samalla tarkkaillaan sydämen toimintaa. Sydänsähkökäyrä eli EKG voi paljastaa rytmihäiriön, joka ei näy koiran ulkoisessa voinnissa.

Sydänlihaksen vauriota voidaan arvioida verestä mitattavalla troponiinilla. Sydäntutkimuksen 21 koirasta 17:llä eli 81 %:lla troponiinipitoisuus nousi ainakin yhdessä näytteessä. Kohonnut troponiini voi olla peruste pidemmälle EKG-seurannalle.

Normaali kreatiniinitulos ei sulje pois varhaista, lievää munuaisvauriota. Virtsan albumiinin eli valkuaisaineen lisääntyminen voi kertoa varhaisesta vauriosta. Muita virtsan merkkiaineita on tutkittu vaurion tunnistamiseksi ennen tavallisten munuaisarvojen kohoamista.

Munuaisvauriotutkimuksessa poikkeavia virtsan merkkiaineita havaittiin 12, 24 ja 36 tunnin kohdalla puremasta. Erot terveisiin verrokkeihin olivat hävinneet 14 päivän mittauksessa. Näytteiden uusiminen voi siksi täydentää akuutin vaiheen tutkimuksia.

Kyynmyrkyn osoittamista virtsasta ja verestä on tutkittu, mutta kyse on vielä kehitettävästä tutkimusmenetelmästä. Menetelmällä havaittiin myrkkyä jopa 24 tuntia pureman jälkeen. Tätä ei pidä sekoittaa tavalliseen vastaanotolla tehtävään pikatestiin.

Verenpaineen mittaaminen voi kuulua puremapotilaan tutkimuksiin. Paikallisen turvotuksen lisäksi arvioinnissa huomioidaan hengitys, verenkierto ja ruoansulatuskanavan oireet.

Varhaisten virtsamerkkiaineiden tulkintaa voi vaikeuttaa samanaikainen koko elimistön tulehdusreaktio. Kohonnut tutkimusmerkkiaine ei siten aina kerro yksiselitteisesti vaurion syytä.

29 puremapotilaan tutkimuksessa tulehdusarvo CRP:n nousu oli tavallinen löydös. Myös lihasvaurioihin liittyvä kreatiinikinaasi eli CK oli usein koholla. Tuloksia tarkastellaan yhdessä kliinisen voinnin ja muiden elinkohtaisten tutkimusten kanssa.

Veren myrkkymääritykseen tuli tutkimuksessa myös vääriä positiivisia tuloksia, joten virtsa vaikutti käyttökelpoisemmalta näytteeltä. Myrkkymäärityksen kehittäminen ei siten vielä poista oireisiin perustuvan kliinisen arvion tarvetta.

Hoito

Eläinlääkäri määrää hoidon koiran voinnin ja tutkimustulosten perusteella. Tavallisia hoidon osia ovat lepo, suonensisäinen nestehoito ja kivunlievitys. Hengityksen kulku varmistetaan turvotuksesta huolimatta.

Nestehoidolla tuetaan verenkiertoa ja sisäelinten toimintaa. Sokkipotilaan nesteyttäminen juottamalla ei korvaa suonensisäistä hoitoa. Sokissa nieleminen ja nesteen imeytyminen suolistosta voivat olla häiriintyneitä.

Vakavassa myrkytyksessä eläinlääkäri voi käyttää kyynmyrkyn vasta-ainetta eli antiseerumia. Antiseerumiin voi liittyä haitallinen yliherkkyysreaktio, joten sen antaminen vaatii seurantaa. Aiemmin saadusta antiseerumihoidosta kerrotaan vastaanotolla.

Kortisoni ei ole kyynmyrkyn vastamyrkky. Rutiininomaisesta kortikosteroidihoidosta ei ole osoitettu selvää hyötyä Vipera berus -pureman paranemiseen. Selvää näyttöä kortikosteroidien haitasta juuri Vipera berus -puremissa ei myöskään ole. Lääkkeen käyttö erityistilanteessa, kuten antiseerumireaktion hoidossa, kuuluu eläinlääkärin päätettäväksi.

Antibioottia tarvitaan lähinnä, jos purema-alue tulehtuu tai epäillään bakteerien leviämistä verenkiertoon. Kuollutta kudosta voidaan joutua poistamaan leikkauksella. Muuta kuin hyvin lievää tapausta seurataan usein sairaalassa vähintään 24 tuntia.

Elinvaurioiden seuranta voi edellyttää 36–48 tunnin sairaalahoitoa ja suonensisäistä nestehoitoa. Sydämen jatkuvaa EKG-seurantaa voidaan jatkaa noin 48 tuntiin asti. Näin tarvittava rytmihäiriölääkitys voidaan aloittaa nopeasti poikkeaman ilmaantuessa.

Voimakkaan kivun lievitykseen voidaan käyttää eläinlääkärin antamaa opioidikipulääkitystä. Tukihoito ja myrkyn vaikutusten seuranta jatkuvat myös antiseerumia saavalla potilaalla.

Osa käytettävistä antiseerumeista on peräisin hevosesta, jonka tuottamia vasta-aineita valmiste sisältää.

Ennaltaehkäisy

Kyyalueella koira pidetään hallinnassa ja mahdollisuuksien mukaan hihnassa polulla. Vältä koiran päästämistä nuuskimaan paikkoja, joissa on juuri nähty käärmeitä. Aurinkoisina päivinä myös polulla voi olla lämmittelevä kyy.

Vieraaseen retki- tai mökkikohteeseen tutustuessa selvitetään etukäteen paikalliset kyyhavainnot ja riskipaikat. Täydellinen puremien ehkäiseminen on silti vaikeaa. Ensiapuun varautuminen ja päivystystietojen pitäminen saatavilla nopeuttavat avun järjestämistä.

Käärmettä ei yritetä ottaa kiinni tai koskettaa pureman jälkeen. Sen lähestyminen voi altistaa myös auttajan puremalle.

Tärkeää koiranomistajalle

Puremakohtaa ei hierota, imetä eikä jäähdytetä omin päin. Kiristyssidettä tai muuta puremaa puristavaa sidosta ei aseteta. Koiraa liikutetaan mahdollisimman vähän kuljetuksen järjestämisen aikana.

Älä anna kotona kipulääkkeitä tai kortisonia ilman eläinlääkärin nimenomaista ohjetta. Sokissa tulehduskipulääke voi lisätä munuaisvaurion vaaraa. Ensiaputabletin mahdollinen antaminen ei poista välittömän hoitoon lähdön tarvetta.

Kontrolliverinäytteet otetaan usein muutaman viikon kuluttua alkuhoidosta. Uudesta voimattomuudesta, hengitysvaikeudesta tai muusta voinnin huononemisesta ilmoitetaan hoitavaan paikkaan viipymättä.

Rasitusta vältetään vähintään sovittuun kontrolliin asti, joka voi olla noin 14 päivän kohdalla. Pidempi, noin kuukauden liikuntarajoitus voi olla tarpeen hoitavan eläinlääkärin arvion mukaan. Seurantajakson äkillisistä neurologisista oireista tai hengitysvaikeudesta ilmoitetaan heti, sillä mahdolliset veritulppaoireet tarvitsevat arviota.

Usein kysyttyä

Pitääkö eläinlääkäriin mennä, vaikka koira vaikuttaa hyvävointiselta?

Kyllä, jokainen epäilty kyynpurema tarvitsee nopean eläinlääkärin arvion. Alkuvaiheen näennäisesti hyvä vointi ei estä myöhempien vakavien oireiden kehittymistä. Koira pidetään levossa ja kannetaan mahdollisuuksien mukaan kuljetusvälineeseen, koska liikkuminen nopeuttaa myrkyn leviämistä.

Saako kyynpuremaan antaa kortisonitabletin?

Kotona ei anneta lääkkeitä ilman eläinlääkärin erillistä ohjetta. Kortisoni ei ole kyynmyrkyn vastamyrkky, eikä tabletti korvaa eläinlääkärin antamaa hoitoa. Rutiinikäytöstä ei ole osoitettu selvää hyötyä puremapotilaiden paranemiseen. Lääkäri arvioi mahdolliset erityistilanteet erikseen.

Kannattaako puremakohtaa viilentää tai puristaa?

Puremakohtaa ei hierota, imetä eikä viilennetä omin päin. Myöskään kiristyssidettä tai muuta purema-aluetta puristavaa sidosta ei käytetä. Keskeinen ensiapu on pitää koira ja purema-alue mahdollisimman liikkumattomina sekä järjestää koira nopeasti eläinlääkärin hoitoon.

Voiko kyynpurema vaurioittaa sydäntä ilman näkyviä sydänoireita?

Kyynmyrkky voi vaurioittaa sydänlihassoluja ja aiheuttaa rytmihäiriöitä. Pureman ulkoiseen vaikeusasteeseen perustuva arvio ei ennustanut rytmihäiriöiden vakavuutta seurantatutkimuksessa. Siksi eläinlääkäri voi käyttää EKG-seurantaa ja troponiinimittausta myös silloin, kun turvotus on näkyvin havainto.

Milloin koira voi palata normaaliin liikuntaan?

Rajua liikuntaa suositellaan välttämään noin kuukauden ajan puremasta. Toipumisessa tarvitaan lepoa myös silloin, kun turvotus alkaa helpottaa. Kontrollinäytteitä suositellaan usein muutaman viikon kuluttua, sillä myrkyn tai antiseerumin vaikutukset voivat ilmetä viiveellä. Eläinlääkäri määrittää paluun rasitukseen koiran tilanteen mukaan.