Immuunivälitteinen moniniveltulehdus koiralla

Yleiskuvaus

IMPA:ssa tulehdus kohdistuu nivelkalvoon eli nivelen sisäpintaa verhoavaan kudokseen. Tulehtuneeseen niveleen kertyy tavallista enemmän nestettä. Usein useat nivelet sairastuvat melko symmetrisesti. Tämä on eri sairaus kuin tavallinen nivelrikko eli rappeuttava nivelsairaus.

Ei-erosiivisessa muodossa röntgenkuvissa ei yleensä näy luuta syövyttäviä muutoksia. Erosiivisessa muodossa nivelrusto ja sen alainen luu voivat tuhoutua. Ei-erosiivinen muoto on tavallisempi. Sairautta pidetään harvinaisena, mutta epäselvät oireet voivat vaikeuttaa sen tunnistamista.

Nivelneste ympäröi nivelpintoja ja auttaa suojaamaan niitä liikkeessä.

Syyt

Puolustusreaktio käynnistyy väärässä paikassa

Immuunikompleksi muodostuu vasta-aineesta ja siihen sitoutuneesta antigeenistä. Antigeeni on aine, jonka puolustusjärjestelmä tunnistaa vieraaksi. Kompleksien kertyminen nivelkalvoon käynnistää tulehdussolujen kertymisen. Valkosolujen vapauttamat aineet ja entsyymit häiritsevät nivelnesteen suojaavaa toimintaa.

Vasta-aineet ovat valkosolujen tuottamia proteiineja.

Primäärinen ja reaktiivinen sairaus erotetaan toisistaan

Primäärisessä eli idiopaattisessa muodossa laukaisevaa taustasairautta ei löydy. Sen osuus on noin 50–65 % tapauksista. Reaktiivinen muoto voi seurata muualla kehossa olevasta infektiosta. Tämän tyypin osuudeksi on kuvattu 13–25 %.

Taustalla voi olla esimerkiksi virtsatieinfektio tai sydämen sisäkalvon tulehdus. Myös suoliston tai maksan sairaus voi laukaista reaktiivisen niveltulehduksen. Kasvaimiin liittyvässä muodossa kasvain sijaitsee muualla kuin nivelissä. Jotkin lääkkeet, kuten sulfonamidit, voivat liittyä reaktiiviseen muotoon.

Systeeminen lupus erythematosus eli SLE on usean elinjärjestelmän autoimmuunisairaus.

Moniniveltulehdus voi olla osa laajempaa SLE-yleissairautta. Siihen voi liittyä nivelten lisäksi esimerkiksi iho-, verisolu- tai munuaisoireita.

Riskitekijät

Sairaus todetaan usein nuorella aikuisella koiralla, tyypillisesti 2,5–4,5-vuotiaana. Sairastuneita on kuitenkin myös nuoremmissa ja vanhemmissa ikäryhmissä. Primäärisen sairauden 73 koiran tutkimuksessa iän mediaani oli 4 vuotta 6 kuukautta. Ikä vaihteli 7 kuukaudesta 9 vuoteen 6 kuukauteen.

Sekä pienet että suuret koirat voivat sairastua. Yhdessä tutkimuksessa 62 % potilaista oli pienikokoisia. Selvää yleistä sukupuolialttiutta ei ole osoitettu. Joihinkin rotuihin liittyy erillisiä oireyhtymiä, joissa moniniveltulehdus on yksi oireista.

Yksittäinen sairastuminen on kuvattu jo 2 kuukauden ikäisellä pennulla.

Tyypilliset oireet

Kipu voi näkyä hyvin jäykkänä tai varovaisena askelluksena. Koira voi välillä ontua yhtä jalkaa ja myöhemmin toista. Levosta liikkeelle lähteminen on usein hankalaa.

• Ontuminen vaihtelee jalasta toiseen tai koskee useaa raajaa.

• Koira välttelee kävelyä ja nousee makuulta haluttomasti.

• Ranteen tai kintereen seutu voi turvota.

• Nivelet tuntuvat lämpimiltä ja ovat kosketusarkoja.

• Koira on kuumeinen ja tavallista väsyneempi.

• Ruokahalu vähenee.

• Koira voi laihtua.

• Niska tai selkä voi olla kivulias.

Nivelturvotus puuttuu noin 40 %:lta sairastuneista koirista. Joillakin on vain yleisoireita ilman selvää ontumista.

Komplikaatiot ja seuraukset

Tulehdus voi uusiutua hyvänkin alkuvasteen jälkeen

Moniniveltulehduksen ennuste vaihtelee sairauden muodosta riippuen kohtalaisesta hyvään. Yhdessä 73 koiran seurannassa 69 koiraa eli 95 % vastasi aluksi hoitoon suotuisasti. Pysyvä oireettomuus ilman jatkuvaa lääkitystä saavutettiin 46 koiralla eli 63 %:lla. Näitä koiria seurattiin lääkityksen lopettamisen jälkeen 446–2831 päivää.

Ensimmäisen hoitokokonaisuuden aikana tai sen jälkeen oireet uusiutuivat 35 koiralla 73:sta eli 48 %:lla. Uusiutumista on muissa seurannoissa kuvattu myös 28 %:lla. Toinen raportoitu uusiutumisaste on 44 %. Pitkäaikaisessa seurannassa 14 koiran eli 19 %:n lopettamisen syyksi arvioitiin IMPA.

Vaikea erosiivinen tulehdus voi vaurioittaa nivelen rakennetta pysyvästi. Ranteen tai kintereen nivelsiteet voivat löystyä. Munuaisongelmat tai nivelsiteiden löystyminen voivat heikentää ennustetta.

Merkittävää valkuaisvirtsaisuutta on todettu noin 20 %:lla IMPA-koirista. Siinä virtsan proteiini-kreatiniinisuhde eli UPC on yli 2. Lisäksi noin 18 %:lla UPC oli 1–2. Erosiivisessa sairaudessa nivel voi muuttua epävakaaksi tai mennä sijoiltaan.

Diagnoosi eläinlääkärillä

Nivelnestenäyte osoittaa tulehduksen

Eläinlääkäri käy läpi oirehistorian ja tutkii kivuliaat nivelet. Diagnoosin keskeinen tutkimus on nivelnesteen analyysi. Näytteitä otetaan tavallisesti vähintään 3 nivelestä. Ranteiden ja kintereiden lisäksi näyte voidaan ottaa esimerkiksi polvesta.

Näytteenotto tehdään yleensä rauhoituksessa tai nukutuksessa. Niveleen viedään pieni neula nesteen keräämiseksi. Tulehtuneen nivelen neste voi olla ohutta ja sameaa. Siinä on tavallisesti runsaasti neutrofiileiksi kutsuttuja valkosoluja.

Nivelinfektio voi aiheuttaa samanlaisia solumuutoksia. Siksi nesteestä tehdään myös bakteeriviljely. Septisestä nivelestä otettu näyte voi antaa negatiivisen tuloksen suorassa veriagarviljelyssä 50–70 %:ssa näytteistä.

Terveen nivelen nesteessä on tavallisesti alle 3 000 tumallista solua mikrolitrassa. Niistä alle 10 % on neutrofiileja. IMPA:ssa neutrofiilit ovat usein rakenteeltaan ei-degeneratiivisia eli ilman rappeumamuutoksia. Samanlainen tulehduskuva voi esiintyä sekä erosiivisessa että ei-erosiivisessa muodossa.

Taustasairaudet ja nivelvaurion laatu selvitetään

Verikokeet ja virtsanäyte auttavat etsimään yleissairautta. CRP-tulehdusarvo voi suurentua IMPA:n yhteydessä. Sen muutokset auttavat myöhemmin hoitovasteen seurannassa. Röntgenkuvista etsitään erityisesti luuta syövyttäviä muutoksia. Varhaiset erosiiviset muutokset eivät aina näy ensimmäisissä kuvissa.

Rintakehän ja vatsaontelon kuvantamista voidaan tarvita muualla olevan taustasyyn löytämiseen. Sydämen ultraäänitutkimuksella voidaan selvittää sisäkalvontulehduksen mahdollisuutta. Puutiaisvälitteisten tautien testit valitaan altistumisen ja matkustushistorian mukaan. Borrelia-vasta-aineet osoittavat altistumista, mutta eivät vahvista niveloireiden syy-yhteyttä.

Niska- tai selkäkipuiselta koiralta voidaan tutkia aivo-selkäydinnestettä samanaikaisen SRMA:n vuoksi. SRMA tarkoittaa aivokalvojen ja valtimoiden tulehdusoireyhtymää. Myös selän pienten fasettinivelten tulehdus voi aiheuttaa selkäkipua.

Myös virtsasta voidaan tehdä bakteeriviljely. SLE-epäilyssä voidaan tutkia tumavasta-aineita eli ANA-vasta-aineita. Positiivinen tulos tarvitsee tuekseen sairauteen sopivan oirekuvan. Huono hoitovaste tai uusiutuminen voi olla syy nivelten uusintakuvaukseen.

Yhdessä kuvantamistutkimuksessa sydänultraäänellä tutkituista 13 koirasta 4:llä näkyi endokardiittiin sopivia muutoksia. Vain 2:lla näistä 4 koirasta kuului sydämen sivuääni.

Verinäytteissä voi olla lievä ei-regeneratiivinen anemia. Myös veren albumiinipitoisuus voi olla pienentynyt.

Hoito

Hoito kohdistetaan sairauden muotoon

Eläinlääkäri suunnittelee hoidon sen mukaan, onko sairaus primäärinen vai reaktiivinen. Primääristä sairautta hoidetaan immuunivastetta vaimentavilla lääkkeillä. Tavallisia ensivaiheen lääkkeitä ovat kortikosteroidit, kuten prednisoloni tai prednisoni. Hoitamaton infektio on este immuunipuolustusta lamaavan hoidon aloittamiselle.

Reaktiivisessa sairaudessa hoidetaan tai poistetaan laukaiseva taustasyy. Jos taustalla on puutiaisvälitteinen infektio, siihen tarvitaan asianmukainen mikrobilääkehoito. Lääkkeen aiheuttamassa reaktiossa eläinlääkäri lopettaa tai vaihtaa aiheuttajaksi epäillyn lääkkeen. Joillakin koirilla pelkkä taustasairauden hoitaminen riittää poistamaan niveloireet.

Vaste ja haitat ohjaavat jatkohoitoa

Ensimmäinen oireiden helpotus voi näkyä jo 48 tunnissa.

Primäärisen sairauden kliininen vaste saadaan yleensä 2–3 viikossa. Uusiutuminen, puutteellinen vaste tai voimakkaat haitat voivat edellyttää toista immuunivastetta vaimentavaa lääkettä. Vaihtoehtoja ovat esimerkiksi siklosporiini, atsatiopriini tai leflunomidi. Myös mykofenolaattia käytetään joissakin tilanteissa.

Osa koirista voi lopulta olla oireeton ilman lääkitystä. Toiset tarvitsevat pitkäaikaista tai elinikäistä ylläpitohoitoa. Liian nopea hoidon vähentäminen voi laukaista uusiutumisen. Kortikosteroidia ei lopeteta äkillisesti omin päin, sillä seurauksena voi olla vaarallinen hormonivaje.

Kortikosteroidi voi lisätä janoa. Myös virtsan määrä voi lisääntyä. Ruokahalu voi kasvaa. Immuunipuolustuksen vaimeneminen lisää infektioriskiä.

Hoitoa seurataan eläinlääkärin tutkimuksilla ja verikokeilla. Remissiota eli tulehduksen rauhoittumista voidaan arvioida uusilla nivelnestenäytteillä. CRP-arvoa voidaan seurata kliinisten oireiden rinnalla.

Kortikosteroidi voi aiheuttaa läähättämistä. Lihasvoima voi heiketä lääkityksen aikana. Ruoansulatuskanavan haavaumat ovat mahdollinen haitta. Myös haavojen paraneminen voi hidastua.

CRP:n tarkistus 1–2 viikon kuluttua hoidon alusta voi auttaa ennustamaan jatkohoidon tarvetta.

Lepo ja tukihoito helpottavat vaikeaa alkuvaihetta

Vaikeat yleisoireet voivat vaatia kiireellistä päivystyshoitoa. Suonensisäinen nesteytys voi olla tarpeen. Pahoinvointia voidaan hoitaa erikseen. Kivunlievitykseen voidaan käyttää esimerkiksi gabapentiinia tai opioideja.

Akuutissa kivuliaassa vaiheessa koiran liikkumista rajoitetaan. Liikunta aloitetaan myöhemmin uudelleen asteittain. Sopiva paino vähentää vaurioituneiden nivelten kuormitusta. Nivelsiteiden vaikea löystyminen voi joskus vaatia nivelen jäykistysleikkausta.

Ennaltaehkäisy

Primäärisen immuunivälitteisen moniniveltulehduksen ennustaminen ja ehkäiseminen on vaikeaa. Vuosittaiset terveystarkastukset ja seulontaverikokeet voivat auttaa löytämään yleissairauden varhain. Infektioiden ja loisten ehkäisy vähentää osaa tulehdusta laukaisevista tekijöistä.

Immuunivälitteisen sairauden jälkeen koiran tuleva rokotussuunnitelma laaditaan eläinlääkärin kanssa. Myös mahdollinen perinnöllinen alttius on syy koota suvun terveystietoja. Vakavasta autoimmuunisairaudesta ilmoitetaan kasvattajalle ja rotuyhdistyksen jalostustoimikunnalle.

Diagnoosia koskevien terveystietojen avoin välittäminen tukee terveempien koirien jalostusta.

Tärkeää koiranomistajalle

Kirjaa, mitä jalkaa koira ontuu, miten se nousee makuulta ja kuinka pitkälle se haluaa kävellä. Ota lyhyt vertailuvideo tasaisella alustalla, jos koira liikkuu ilman pakottamista. Merkitse myös ruokahalu, juominen, virtsaaminen, mahdollinen kuume ja oireiden vaihtelu eri päivinä.

Pidä mukana ajantasainen luettelo lääkkeistä, lisäravinteista, rokotuksista ja matkoista. Sovi, mihin otat yhteyttä, jos ontuminen tai kuume palaa. Pyydä kirjallinen suunnitelma seurantakäynneistä ja lääkityksen muutoksista. Kerro lisääntyneestä janosta, vatsaoireista ja uusista tulehdusoireista ennen kuin muutat hoitoa itse.

Kortikosteroiditablettien käsittelyn jälkeen pestään kädet. Raskaana olevan tai raskautta epäilevän kannattaa välttää niiden käsittelyä.

Usein kysyttyä

Onko moniniveltulehdus sama asia kuin nivelrikko?

Ei: immuunivälitteisessä moniniveltulehduksessa puolustusjärjestelmä käynnistää niveliin kohdistuvan tulehdusreaktion. Nivelrikko on eri rappeuttava nivelsairaus. IMPA:ssa voi olla usean nivelen kipua ja myös yleisoireita, kuten kuumetta ja ruokahaluttomuutta. Tulehdus voidaan varmistaa useista nivelistä kerätyistä nivelnestenäytteistä.

Voiko koiralla olla IMPA ilman turvonneita niveliä?

Voi: nivelturvotus puuttuu noin 40 %:lta sairastuneista koirista. Joskus sairaus näkyy lähinnä yleisoireina. Selittämättömän kuumeen selvittelyssä voidaan siksi tarvita nivelnestenäytteitä, vaikka ontuminen tai nivelten suureneminen ei olisi selvästi havaittavaa. Varhaisvaiheessa muutokset voivat olla hyvin vähäisiä.

Miksi nivelneste pitää tutkia ennen hoitoa?

Nivelnestenäyte näyttää tulehduksen solut ja auttaa erottamaan immuunireaktion infektiosta. Bakteeritulehduksessa ja IMPA:ssa voi olla samanlaisia solumuutoksia. Infektio on este puolustusjärjestelmää lamaavan hoidon aloittamiselle. Näytteet kerätään tavallisesti rauhoituksessa tai nukutuksessa.

Voiko koira parantua kokonaan?

Osa koirista saavuttaa pysyvän oireettomuuden ilman jatkuvaa lääkitystä. Primäärisen sairauden 73 koiran seurannassa näin kävi 46 koiralle eli 63 %:lle. Toiset tarvitsevat elinikäistä ylläpitohoitoa. Oireet voivat uusiutua myös hyvän alkuvasteen jälkeen.

Pitääkö kortisoni lopettaa, jos koira juo enemmän?

Lisääntynyt jano ja virtsaaminen ovat mahdollisia kortikosteroidien haittavaikutuksia. Äkillinen omatoiminen lopettaminen voi aiheuttaa vaarallisen hormonivajeen. Eläinlääkäri sovittaa jatkohoidon sairauden hallinnan ja haittojen perusteella. Ruokahalu voi myös lisääntyä kortikosteroidin vaikutuksesta. Myös läähättämistä voi esiintyä.