Atlantoaksiaalinen subluksaatio eli niskanikamien epävakaus

Yleiskuvaus

Atlantoaksiaalinen epävakaus on koiralla melko harvinainen sairaus. Se koskee aivan kallon takana sijaitsevaa kaularangan liitosta. Ensimmäinen kaulanikama on kantajanikama eli atlas, josta käytetään lyhyttä merkintää C1. Toinen kaulanikama on kiertonikama, jota kutsutaan aksikseksi ja josta käytetään lyhyttä merkintää C2.

Näiden nikamien välissä ei ole tavallista nikamavälilevyä. Nivel sallii pään kääntämisen puolelta toiselle. Liiallinen nikamien välinen liike voi vaurioittaa nivelen suojaamia hermorakenteita. Selkäydinvamman vakavuuteen vaikuttavat sekä puristuksen voimakkuus että sen kesto.

Syyt

Nivelen tuki perustuu nikamien muotoon ja niitä yhdistäviin nivelsiteisiin. Aksiksen etuosan luinen uloke, dens eli hammas, sopii atlasta vasten ja vakauttaa liitosta. Hampaan puuttuminen tai pienikokoisuus on tavallinen epävakaudelle altistava poikkeama.

Myös hampaan poikkeava muoto voi häiritä nikamien keskinäistä sopivuutta. Nivelsiteet voivat olla synnynnäisesti puutteellisesti kehittyneitä tai puuttua kokonaan. Niveltä ympäröivät lihakset ja nivelkapseli osallistuvat sen tukemiseen. Pelkkä nivelsidejärjestelmän pettäminen voi kuitenkin riittää aiheuttamaan epävakauden.

Heikentynyt etupuolen tuki voi vähitellen venyttää nivelen takapuolella kulkevaa nivelsidettä. Samaan kehityshäiriöiden kokonaisuuteen voi kuulua myös kantajanikaman luisten kaarien epämuotoisuus.

Tapaturmassa voimakas niskan taipuminen voi repiä nikamia tukevat nivelsiteet. Sama vamma voi murtaa hampaan irti toisesta kaulanikamasta. Synnynnäisesti epävakaan nivelen oireet voivat käynnistyä jo pienestä kolhusta. Vamma ja perinnölliset rakennepiirteet voivat myös vaikuttaa yhdessä.

Riskitekijät

Synnynnäistä muotoa tavataan eniten pienillä ja kääpiöroduilla. Usein kuvattuja rotuja ovat chihuahua, pomeranian sekä kääpiö- ja toyvillakoira. Synnynnäiseen poikkeamaan liittyvät oireet alkavat usein alle 1 vuoden iässä. Ruuvikiinnityksellä hoidettujen 14 koiran ryhmässä kaikki koirat olivat 2–3-vuotiaita.

Kuvantamalla tutkittujen 41 kääpiörotuisen koiran oireiden alkamisiän mediaani oli 290,00 päivää. Alkamisikä vaihteli samassa ryhmässä 30–3886 päivän välillä. Tapaturman aiheuttama epävakaus on mahdollinen minkä tahansa rotuisella ja ikäisellä koiralla.

Sohvalta hyppääminen voi riittää laukaisemaan oireet valmiiksi poikkeavassa nivelessä. Myös raju leikki voi pahentaa perinnöllisesti alttiin koiran oireita.

Tyypilliset oireet

Oireet voivat alkaa äkillisesti tai kehittyä vähitellen:

• Koira aristaa niskaansa, ja niskakipu voi olla ainoa havaittava oire.

• Pää jää poikkeavaan asentoon, esimerkiksi alaspäin tai sivulle kallistuneeksi.

• Koira liikkuu vastahakoisesti ja pitää niskaansa jäykkänä.

• Kävely muuttuu haparoivaksi ja tassut asettuvat epätarkasti maahan.

• Kaikki jalat voivat tuntua heikoilta tai pettää seistessä.

• Vaikeassa tilanteessa koira ei enää pysty liikuttamaan jalkojaan lainkaan.

• Hengitys voi vaikeutua, jos kaularangan vaurio vaikuttaa hengityslihasten toimintaan.

Oireet voivat välillä lievittyä ja sitten palata uudelleen. Takajalkojen asteittainen heikkous voi edetä myös etujalkoihin.

Komplikaatiot ja seuraukset

Jatkuva epävakaus voi johtaa toistuvaan selkäytimen puristumiseen. Nikamien äkillinen siirtyminen voi aiheuttaa akuutin halvauksen. Vakava kaularangan vaurio voi päättyä hengityksen pysähtymiseen ja kuolemaan.

Ennuste riippuu jo syntyneen selkäydinvamman ja neurologisten puutosten vakavuudesta. Lieväoireisen koiran ennuste on yleensä parempi kuin halvaantuneen koiran. Myös halvaantunut koira voi toipua merkittävästi, jos puristus saadaan poistettua ja nivel vakautettua.

Leikkaustulos on ollut parempi alle 2-vuotiailla koirilla. Myös alle 10 kuukautta jatkuneet oireet ovat liittyneet parempaan leikkaustulokseen. Lievemmät neurologiset oireet ovat toinen suotuisa ennustetekijä.

Kipua aiheuttava epävakaus voi kuitenkin pahentua äkillisesti jopa hengenvaaralliseksi.

Ruuvien ja luusementin avulla hoidetun 14 koiran ryhmässä puolet eli 7/14 oli neurologisesti normaaleja 6 viikon kohdalla. 6 kuukauden kuluttua 13/14 koiraa eli 93 % oli neurologisesti normaaleja ja kivuttomia. Lievää niskakipua oli edelleen 1/14 koiralla eli 7 %:lla.

Näihin tuloksiin sisältyi vain 14 koiraa kaikkiaan 28 leikatusta koirasta. Muun elimistön sairauksien vuoksi seurannasta jätettiin pois 6 koiraa. Suunnitellun jälkiseurannan puuttumisen vuoksi pois jätettiin lisäksi 8 koiraa.

Diagnoosi eläinlääkärillä

Eläinlääkäri yhdistää diagnoosissa koiran iän ja rodun oirehistoriaan. Neurologinen tutkimus auttaa paikantamaan liikkumishäiriön kaularangan alueelle. Niskaa käsitellään varovasti, koska liiallinen liikuttelu voi itsessään vaurioittaa selkäydintä.

Tavallinen niskan röntgenkuva voi näyttää poikkeavan suuren raon atlaksen ja aksiksen välillä. Myös nikamien poikkeava keskinäinen kulma voi näkyä kuvassa. Kuvista arvioidaan hampaan muotoa ja mahdollisia murtumia. Jos röntgenkuvat eivät ratkaise diagnoosia, tarvitaan tarkempaa kuvantamista.

Tietokonetomografia eli CT näyttää erityisen tarkasti luiden rakenteen. CT auttaa suunnittelemaan leikkauksessa käytettävien kiinnikkeiden sijoittelua. Magneettikuvaus eli MRI antaa tietoa selkäytimen vaurioista. Magneettikuvista voidaan myös tutkia nivelsiteiden synnynnäisiä poikkeamia.

CT-kuvista voidaan rakentaa kolmiulotteinen malli nikamien muodosta leikkauksen suunnittelua varten. Magneettikuvauksessa voidaan havaita myös epävakauteen liittyvää selkäytimen turvotusta tai verenvuotoa.

Ennen leikkausta verisolujen tutkiminen kuuluu koiran yleisen terveydentilan arviointiin. Veren elinarvot auttavat selvittämään muita samanaikaisia sairauksia.

Nuoren koiran kiertonikaman hampaan luutuminen tapahtuu noin 7–9 kuukauden iässä. Keskeneräinen luutuminen voi siksi vaikeuttaa hampaan kehityshäiriön tulkintaa varhaisista kuvista.

Muut samanaikaiset rakennepoikkeamat

41 sairastuneen koiran kuvantamisvertailussa hampaan kehityshäiriö todettiin 27/41 koiralla eli noin 66 %:lla. Magneettikuvatuista 34 koirasta 5:llä todettiin myös syringomyelia. Syringomyelia tarkoittaa nesteonteloiden muodostumista selkäytimen sisään. Samanaikaiset kallon ja kaularangan poikkeamat voivat vaikuttaa leikkaustavan valintaan.

Samassa kuvantamisvertailussa 22/34 koiralla oli myös atlaksen ja kallon poikkeavaa päällekkäisyyttä. Tällöin kantajanikaman takakaari ulottuu tavallista enemmän kallon suuntaan.

Hoito

Hoitovaihtoehdot ovat konservatiivinen hoito ja leikkaus. Konservatiivista hoitoa harkitaan lähinnä lieväoireiselle koiralle tai silloin, kun muut sairaudet estävät leikkauksen. Eläinlääkäri määrää koiran kipulääkityksen osana hoitoa.

Lepo ja ulkoinen tuki

Konservatiiviseen hoitoon kuuluu jäykkä niskatuki ja tarkasti rajattu lepo 6–8 viikon ajan. Tavoitteena on, että liikkumattomaan niveleen muodostuva arpikudos auttaa vakauttamaan liitosta. Tuki ei silti aina riitä pitämään niveltä vakaana. Pitkään jatkuneissa oireissa täydellinen toipuminen ilman leikkausta on epävarmempaa.

Niskatuki voi aiheuttaa ihoon hiertymiä ja painehaavoja. Tukeen liittyvinä ongelmina voi esiintyä myös silmän haavaumia. Kävelykyvytön koira tarvitsee paljon hoitajan apua arjessa.

Konservatiivisessa hoidossa nikaman hampaan tai rungon murtuma voi jäädä luutumatta.

Nivelen kirurginen vakauttaminen

Leikkausta suositellaan usein oireiden uusiutumisen ja uuden selkäydinvamman riskin vuoksi. Leikkauksessa poistetaan selkäytimeen kohdistuvaa puristusta. Nikamien välinen nivel pyritään vakauttamaan pysyvästi. Nikamien palauttaminen normaaliin asentoon yleensä vähentää puristusta.

Selkäydintä kohti suuntautuva epämuotoinen hammas joudutaan joskus poistamaan. Tavallinen kiinnitys tehdään ruuveilla tai pinneillä ja luusementillä nivelen alapuolelta. Kiinnityksessä voidaan käyttää myös luulevyä. Nivelen alapuolinen lähestyminen mahdollistaa nivelruston poistamisen ja luutumista tukevan luusiirteen asettamisen.

Myös nivelen yläpuolelta tehtäviä vakauttamismenetelmiä käytetään. Pieni luumäärä ja selkäytimen läheisyys tekevät kiinnikkeiden tarkasta sijoittamisesta vaativaa. Leikkaus edellyttää siihen perehtynyttä kirurgia.

Kiinnitysmateriaali voi siirtyä tai rikkoutua. Väärin sijoitettu kiinnike voi aiheuttaa jatkuvaa kipua tai painaa selkäydintä. Tällöin kiinnitysmateriaalia voidaan joutua poistamaan. Vakavimpiin riskeihin kuuluu selkäydinvammaan liittyvä hengityksen pysähtyminen leikkauksen aikana.

Leikkauksen yhteydessä voi syntyä nielemisvaikeuksia. Hengitysteiden komplikaatioihin kuuluu kurkunpään halvaus. Toipumista voi vaikeuttaa myös keuhkokuume.

Leikkauskuolleisuudeksi on raportoitu 0–10 %.

Toipumisen seuranta

Leikkauksen jälkeen tarvitaan yleensä tiukkaa lepoa 6–8 viikkoa. Niskatukea voidaan käyttää myös leikkauksen jälkeen lisätukena. Kontrolliröntgenkuvia otetaan usein 4 ja 8 viikon kohdalla kiinnityksen ja paranemisen arvioimiseksi.

Ruuvi- ja luusementtikiinnityksen jälkeen toipuminen voi edetä niin, että niskatuki poistetaan 6 viikon kontrollikuvauksessa. Jos kiinnitys on kunnossa, kävelyä voidaan tämän jälkeen lisätä asteittain vielä 6 viikon ajan ennen täyttä aktiivisuutta.

Ennaltaehkäisy

Todetun epävakauden yhteydessä koiraa pitää suojata uusilta niskavammoilta myös pitkällä aikavälillä. Valmiiksi poikkeavassa nivelessä pienikin kolhu voi aiheuttaa nivelsiteiden pettämisen. Huonekaluilta alas hyppääminen on yksi tällaisen pienen vamman mahdollinen aiheuttaja.

Estä myös muita koiria hyppäämästä epävakaasta niskasta kärsivän koiran päälle leikin aikana.

Kaulapantaa ja muita niskaan painetta kohdistavia välineitä vältetään leikkauksen jälkeen. Epäiltyä tai todettua epävakaata niskaa ei pidä manipuloida kotona.

Tärkeää koiranomistajalle

Oireiden hetkellinen helpottuminen ei sulje pois ajoittain oireilevaa epävakautta. Niskakipu voi esiintyä ilman halvausoireita.

Kirjaa oireiden alkamisajankohta sekä mahdollinen kaatuminen, hyppy tai muu vamma ennen oireita. Seuraa, pystyykö koira kävelemään, muuttuuko pään asento ja vaikeutuuko hengitys. Kysy ennen kotiutumista, miten koira nostetaan ja kuljetetaan niskaa rasittamatta.

Vältä äkillistä ponnistelua ja hyppimistä toipilasaikana. Hoitoon voi kuulua lyhyiden kävelyjen tukeminen kantoliinalla.

Sovi etukäteen niskatuen ja ihon tarkistuksista sekä kontrollikuvauksista. Säilytä tutkimuslausunnot ja tiedot toimenpiteistä.

Suomalaisessa rotukohtaisessa terveystiedon keruussa omistajia pyydetään ilmoittamaan selkäongelmista jalostustoimikunnalle.

Usein kysyttyä

Onko niskanikamien epävakaus sama asia kuin välilevytyrä?

Ensimmäisen ja toisen kaulanikaman välisessä nivelessä ei ole nikamavälilevyä. Atlantoaksiaalisessa epävakaudessa ongelmana on tämän nivelen liiallinen liikkuvuus. Se voi aiheuttaa selkäytimen puristusta ja niskakipua. Tarkempi diagnoosi perustuu oireiden lisäksi kuvantamiseen.

Voiko koiralla olla sairaus, vaikka se kävelee normaalisti?

Niskakipu voi olla sairauden ainoa oire. Joillakin koirilla oireet ovat ajoittaisia. Nivelen merkittävä epävakaus voi silti pahentua äkillisesti. Niskaa ei pidä yrittää testata taivuttamalla sitä itse. Diagnoosin selvittämiseksi voidaan tarvita röntgenkuvia tai tarkempaa kuvantamista.

Riittääkö röntgenkuva diagnoosiin?

Röntgenkuva voi riittää nikamien poikkeavan keskinäisen asennon toteamiseen. Se ei kuitenkaan näytä selkäydintä samalla tavalla kuin magneettikuvaus. CT tarkentaa luiden rakennetta leikkaussuunnittelua varten. MRI auttaa arvioimaan selkäytimen vaurioita. Magneettikuvista voidaan selvittää myös nivelsiteiden rakennetta.

Voiko niskatuki korvata leikkauksen?

Lieväoireista koiraa voidaan joskus hoitaa niskatuella ja levolla 6–8 viikon ajan. Kaikki koirat eivät kuitenkaan toivu tällä hoidolla. Jatkuva epävakaus voi aiheuttaa uuden siirtymän ja halvauksen. Myös niskatuen aiheuttamat ihovauriot ovat mahdollisia.

Kuinka kauan koira tarvitsee lepoa leikkauksen jälkeen?

Tiukka lepo kestää yleensä 6–8 viikkoa leikkauksen jälkeen. Kiinnityksen paranemista seurataan usein röntgenkuvilla 4 ja 8 viikon kohdalla. Kontrollin jälkeen voidaan tarvita vielä 6 viikon asteittainen paluu normaaleihin kävelyihin.