Epulis koiralla – ienpatin tutkimus ja hoito

Yleiskuvaus

Epulis-nimi ei kerro, onko muutos pelkkä kudoslisä, hyvänlaatuinen kasvain vai paikallisesti aggressiivinen kasvain. Vanhoilla nimillä fibromatoottinen ja luutuva epulis tarkoitetaan tavallisesti POF-muutosta ja sen luuta muodostavaa muotoa.

Perifeerinen odontogeeninen fibrooma on tavallisesti hyvänlaatuinen, kiinteä kudoskasvu hampaiden lähellä. POF kuuluu koiran tavallisimpiin hyvänlaatuisiin suukasvaimiin.

Kasvu sijaitsee usein yläleuan etuosassa etu- tai kulmahampaiden tuntumassa. Akantomatoottinen epulis tunnetaan nykyään koiran akantomatoottisena ameloblastoomana eli CAA:na.

CAA voi tunkeutua viereiseen leukaluuhun, vaikka se luokitellaan kudostyypiltään hyvänlaatuiseksi. Tulehdukseen tai ärsytykseen liittyvä paikallinen sidekudoshyperplasia on vielä erillinen diagnoosi.

POF:n ja paikallisen sidekudoshyperplasian luotettava erottaminen vaatii histologisen tutkimuksen.

Syyt

Kasvukudoksen alkuperä vaihtelee

POF-muutoksen tarkkaa lähtökudosta ei ole lopullisesti varmistettu. Mahdollisina lähtökohtina on pidetty ikenen soluja, pintaepiteeliä, hammaskuopan luuta ja hampaan kiinnityssidettä.

Ikenen hyvänlaatuinen reaktiivinen hyperplasia voi puolestaan syntyä tulehduksen tai vamman seurauksena. Boksereilla esiintyy myös perinnöllistä, laajalle leviävää fibroottista ienhyperplasiaa.

POF:n syyksi ei ole osoitettu tiettyä perinnöllistä geenivirhettä. Ameloblastooma on hampaan kehitykseen liittyvästä epiteelikudoksesta lähtöisin oleva kasvain.

Reaktiivinen ienhyperplasia voi olla paikallinen tai levitä laajasti suuhun, jolloin kudos voi peittää hampaan näkyvän kruunuosan.

Luun muodostuminen ja luun tuhoutuminen

Osa POF-muutoksista tuottaa luukudosta kasvaimen sisään. Tällaisessa luutuvassa POF:ssa kuvissa näkyy luun muodostumista, ei CAA:n mahdollisesti aiheuttamaa luun häviämistä.

Ameloblastooma voi alkaa luun sisältä tai kasvaa ikenen pehmytkudoksen alueella. Etenkin luun sisältä alkava ameloblastooma voi laajentua leukaluuhun tuhoavasti.

Riskitekijät

Tavalliset POF-muutokset painottuvat keski-ikäisiin ja vanhempiin koiriin, usein yli 6-vuotiaisiin. Vuoden 2019 diagnostiikkalaboratorion näytteistä tunnistettiin 1001 varmistettua POF-diagnoosia.

POF:n osuus laboratorion kaikista koirabiopsioista oli 2,8 %. Diagnoosin saaneiden koirien keski-ikä oli 8,1 vuotta.

Bokserien diagnoosiin liittyvä vetosuhde oli 3,78 verrattuna sekarotuisiin koiriin. Borderterriereillä vastaava vetosuhde oli 3,21.

Basset houndeilla vastaava vetosuhde oli 3,18. Laboratorio palveli pääasiassa Britannian ja Irlannin tavallisia vastaanottoja sekä lähetepotilaita hoitavia yksiköitä.

Samanaikaisesti useita POF-muutoksia todettiin 150 koiralla. Luvut kuvaavat laboratorioon lähetettyjen näytteiden diagnooseja, eivät kaikkien koirien tai suomalaisen koirakannan sairastumisprosentteja.

Tyypilliset oireet

POF voi alkaa pienestä ienpatista ja suurentua vähitellen.

• Ikenessä tai hampaiden välissä näkyy kiinteä, ulospäin työntyvä patti.

• Patti voi olla sileä tai kukkakaalimainen ja ikenen värinen, vaalea tai punainen.

• Koira kuolaa aiempaa enemmän tai suusta tulee verensekaista eritettä.

• Syöminen näyttää hankalalta tai ruokaa putoaa suusta.

• Hampaan asento muuttuu tai hammas irtoaa.

• Suukasvaimeen voi liittyä myös laihtumista.

• Koira ei halua päätään tai suun seutua kosketettavan.

• Hengitys voi haista aiempaa pahemmalta.

• Kasvojen toispuoleinen turvotus voi muuttaa kuonon ulkonäköä.

Pieni suumuutos voidaan löytää tarkastuksessa ennen kuin kotona huomataan muita oireita. Tavallisesti patti on yksittäinen, mutta samalla koiralla voi olla useita erillisiä muutoksia.

Vierekkäiset kasvustot voivat sulautua yhteen ja muistuttaa laajaa ikenen paksuuntumista. Koepalatutkimuksen 85 mitatusta muutoksesta 78 oli läpimitaltaan 5–50 millimetriä.

Hyvänlaatuinen POF voi ulkonäöltään näyttää voimakkaasti kasvavalta ja siirtää hampaita.

Komplikaatiot ja seuraukset

Paikallinen kasvu on tärkeä erottaa etäpesäkkeistä

Tavanomainen POF ei tunkeudu leukaluuhun eikä lähetä etäpesäkkeitä. Sen kasvu voi kuitenkin työntää hampaita pois niiden normaalista asennosta.

Hampaan ympärille syntyvä taskumainen alue voi altistaa parodontaalisairaudelle. Suureksi kasvanut ienmuutos voi vaurioitua koiran pureskellessa tai käsitellessä sitä suullaan.

CAA:n paikallinen kasvu leukaluussa voi aiheuttaa voimakasta luukipua. CAA ei kuitenkaan tavallisesti muodosta etäpesäkkeitä muualle elimistöön.

Tavallisen POF:n uusiutumisen yhteydessä ei ole kuvattu pahanlaatuiseksi muuttumista. Täydellisesti poistettu POF paranee yleensä pysyvästi.

Diagnoosi eläinlääkärillä

Koko suun tutkimus ja kudosnäyte

Tutkimusta varten selvitetään myös patin kasvunopeus sekä mahdollinen aristelu, verenvuoto ja syömisen hankaluus. Suun muu kunto, kuten hammaskiven määrä ja mahdollinen parodontiitti, kirjataan osaksi tutkimuksen taustatietoja.

Eläinlääkäri tutkii suun sekä tunnustelee muutoksen ja alueelliset imusolmukkeet. Perusteellinen suun tutkimus voi vaatia rauhoituksen.

Ulkonäkö ei riitä varmistamaan suukasvaimen tyyppiä. Biopsiassa otetaan osa muutoksesta ja kudos tutkitaan mikroskoopilla.

Tutkimuksen nimi on histopatologia eli kudoksen rakenteen tutkimus. POF, reaktiivinen ienhyperplasia ja alkuvaiheen CAA voivat näyttää paljaalla silmällä hyvin samanlaisilta.

Myös pahanlaatuinen kasvain kuuluu suupatin erotusdiagnooseihin. Liian pinnallinen näyte voi sisältää normaalia ientä ja jättää syvemmällä kasvavan muutoksen tutkimuksen ulkopuolelle.

Kasvaimen tunkeutumista ympäristöön voidaan arvioida luotettavammin, kun koepalassa on riittävästi syvää kudosta mukana. Jos röntgenkuvassa näkyy luumuutos, eläinlääkäri voi ottaa näytteen luuhun saakka muutoksen luonteen selvittämiseksi.

Pieni varrellinen patti voidaan joissakin tilanteissa poistaa kokonaan samassa yhteydessä kudosnäytteeksi. Patologi hyötyy tiedosta, missä kohdassa suuta patti sijaitsee ja onko tutkittavana koko muutos vai osa siitä.

Hammaskuvat ja leikkauksen suunnittelu

Hammaskuvilla arvioidaan, onko muutos vaikuttanut alla olevaan luuhun. Luutuva POF voi näkyä röntgenkuvissa mineralisoituneena alueena pehmytkudoksen sisällä.

Tietokonekuvaus auttaa selvittämään kasvaimen rajat ja luumuutoksen laajuuden. Kuvantaminen ennen leikkausta auttaa suunnittelemaan riittävän poiston jo ensimmäisellä kerralla.

Mahdollista levinneisyyttä selvitetään kasvaintyypin mukaan myös imusolmukkeista ja rintakehästä.

Hoito

POF:n poisto ja hampaan säästäminen

Hoidon ja mahdollisen lääkityksen määrää eläinlääkäri kudosdiagnoosin, kuvien ja koiran voinnin perusteella. Tavanomaisen POF:n hoito on koko ienkasvun poistaminen.

Muutos voidaan joissakin tapauksissa poistaa luukalvoon asti ilman hampaan poistoa. POF:n ympärille ei yleensä tarvitse jättää samanlaista terveen kudoksen marginaalia kuin ameloblastooman ympärille.

Poistoon voidaan kuitenkin yhdistää hampaan poisto ja hammaskuopan kyretointi. Jos poistosta jää suuri ienkudospuutos, hammas voidaan joutua poistamaan tai sen ympärille rakentamaan uusi kudossuoja.

Terveen hampaan ympärille tarvitaan vähintään 2 millimetriä ienkudosta. Luutuva POF hoidetaan samalla periaatteella kuin muu tavallinen POF.

Sen kova luutunut kudos voi kuitenkin tehdä poistamisesta teknisesti vaikeampaa. Vajaaksi jäänyt poisto voi johtaa paikalliseen uusiutumiseen.

CAA:n hoito voi edellyttää leukaluun poistoa

Paikallisesti leviävässä CAA:ssa voidaan joutua poistamaan myös osa ala- tai yläleuasta. Tavoitteeksi suositellaan tavallisesti noin 1 senttimetrin tervekudosreunaa myös luun alueella.

Joissakin rajatuissa tilanteissa voidaan harkita 5 millimetrin poistoreunaa. Ameloblastoomassa kaikki poikkeava luukudos pyritään poistamaan, jotta paikallista kasvustoa ei jäisi jatkamaan kasvua.

Laajan leukaresektion jälkeen ameloblastooman paikallista uusiutumista on raportoitu alle 5 %. Leikkauksessa tavoitellaan näkyvän kasvun lisäksi myös mikroskooppisen kasvainkudoksen poistamista, jotta muutosta ei jäisi haavan reunoihin.

Jos kasvainta ei saada kokonaan pois tai poistoreunat jäävät niukoiksi, jatkohoitoa voidaan tarvita paikallisen hallinnan parantamiseksi. Ameloblastooma on sädeherkkä, joten sädehoito voi olla vaihtoehto leikkaukselle.

Yksi käytetyistä sädehoitojaksoista kestää 3 viikkoa. Luukipua voidaan lievittää sädehoidolla sekä eläinlääkärin valitsemilla koko elimistöön vaikuttavilla kipulääkkeillä.

Jos parantava paikallishoito ei onnistu, hoitoa voidaan suunnata kivun lievittämiseen ja elämänlaadun säilyttämiseen.

Toipuminen ja suun toiminta

Moni koira sopeutuu osittaiseen leuan poistoon hyvin ja on valmis syömään jo tuntien kuluessa. Leukaleikkauksen jälkeen ulkonäkö voi muuttua, vaikka koira pystyisi syömään ja juomaan.

Mahdollisia jälkiseurauksia ovat kuolaaminen, leuan asennon muutos, suun ja nenän välinen aukko tai haavan aukeaminen. Laajemman suuleikkauksen jälkeen kauluria tarvitaan tavallisesti ensimmäiset 2–3 viikkoa haavan suojaamiseksi.

Samana aikana kasvojen hankaaminen mattoon tai huonekaluihin voi häiritä paranemista. Paranemisen jälkeen koirat voivat tavallisesti palata leikkimään, pureskelemaan leluja ja syömään kuivaruokaa.

Ennaltaehkäisy

Säännöllinen suun tarkastaminen vuositarkastuksissa ja hammashoidossa voi löytää muutoksen jo ennen oireilua. POF:n aiheuttaman taskumaisen ienkasvun hoito vähentää hampaan ympärille jäävän poikkeavan kudoksen ongelmia.

Riittävän poiston suunnittelussa luun kuvantaminen auttaa vähentämään ensimmäisen leikkauksen puutteellisuuden vaaraa. Ikenen tulehduksen ja toistuvan vaurioitumisen hoito on olennaista erityisesti reaktiivisessa sidekudoskasvussa, jonka taustalla voi olla juuri ärsytys.

Kontrolleissa etsitään paikallista uusiutumista ennen kuin muutos ehtii kasvaa vaikeasti poistettavaksi.

Tärkeää koiranomistajalle

Merkitse muistiin, milloin huomasit patin ja näyttääkö se kasvavan. Kerro myös verenvuodosta, pureskelutavan muutoksesta ja siitä, putoaako ruokaa suusta.

Pyydä kudosvastauksesta muutoksen tarkka nimi ja säilytä lausunto. Sanojen epulis, POF ja ameloblastooma erottaminen auttaa ymmärtämään, miksi eri koirille ehdotetaan erilaajuista leikkausta.

Pelkkä suupatin hyvänlaatuiselta näyttävä pinta ei riitä varmistamaan sen kudostyyppiä.

Varmista kotiutuksessa, mitä koira saa syödä ja pureskella sekä miten haavaa seurataan. Ota uudelleen yhteyttä, jos koira ei pysty syömään, verenvuoto jatkuu tai haava näyttää aukeavan.

Usein kysyttyä

Onko epulis aina syöpä?

Epulis ei ole tarkka kasvaintyyppi, vaan nimitys ikenen kudoskasvulle. Tavallinen POF on hyvänlaatuinen eikä muodosta etäpesäkkeitä. Samannäköinen ameloblastooma voi silti tuhota paikallista luuta, joten kudosnäyte tarvitaan oikean diagnoosin ja hoidon valitsemiseksi.

Pitääkö hammas aina poistaa epuliksen mukana?

Pieni POF voidaan joskus poistaa kokonaan hammasta säästäen. Jos poistossa jää liian suuri ienkudospuutos, voidaan tarvita hampaan poisto tai korjaava parodontaalitoimenpide. Hoidon laajuus riippuu siis myös hampaan ympärille jäävästä terveestä kudoksesta.

Voiko epulis uusiutua poiston jälkeen?

POF voi uusiutua paikallisesti, jos muutosta jää jäljelle. Täydellinen poisto parantaa tavallisen POF:n yleensä pysyvästi. Kontrollit ovat silti hyödyllisiä, jotta mahdollinen uusi kasvusto voidaan todeta varhain ennen kuin sen hoitaminen vaikeutuu.

Voiko ienpatin tunnistaa pelkän kuvan perusteella?

POF, ikenen hyperplasia ja varhainen akantomatoottinen ameloblastooma voivat näyttää keskenään samanlaisilta. Varman kudosdiagnoosin saamiseksi tarvitaan histopatologinen tutkimus. Hammaskuvat ja tarvittaessa tarkempi tietokonekuvaus näyttävät lisäksi, onko kasvun alla olevassa leukaluussa muutoksia.

Pystyykö koira syömään leukaleikkauksen jälkeen?

Monet koirat sopeutuvat osittaisen leuan poistoon hyvin ja pystyvät palaamaan syömiseen. Laajempi leikkaus voi kuitenkin muuttaa ulkonäköä ja aiheuttaa esimerkiksi kuolaamista. Paranemisen jälkeen moni koira pystyy jälleen leikkimään ja syömään kuivaruokaa.