Munuaiskerästulehdus koiralla – glomerulonefriitin oireet ja hoito

Yleiskuvaus

Tulehdus on osa munuaiskerässairauksien ryhmää

Nefroni on munuaisen toiminnallinen yksikkö, johon kuuluvat sekä hiussuonikeränen että virtsaa edelleen käsittelevä tiehyt.

Munuaiskeränen eli glomerulus on hiussuonikeränen, joka osallistuu veren suodattamiseen. Terve suodatin pidättää suurimman osan veren proteiineista elimistössä. Munuaiskerässairauksissa suodattimen rakenne tai toiminta muuttuu.

Immuunikompleksien aiheuttama glomerulonefriitti kuuluu koiran tavallisiin munuaiskerässairauksiin. Muita kerässairauksia ovat glomeruloskleroosi eli kerästen arpeutuminen ja amyloidoosi. Näiden erottaminen tulehduksesta vaikuttaa hoidon valintaan. Valikoiduissa epäillyn munuaiskerässairauden vuoksi otetuissa biopsioissa noin 50 %:lla todettiin immuunikompleksiglomerulonefriitti. Osuus ei kuvaa sairauden yleisyyttä kaikkien koirien joukossa.

Syyt

Immuunireaktio vaurioittaa suodatinta

Immuunikompleksi muodostuu antigeenistä ja sitä tunnistavasta vasta-aineesta. Verenkierrossa syntyneitä komplekseja voi kertyä munuaiskeräseen. Ne voivat muodostua myös keräsen seinämään juuttuneen antigeenin ja verenkierrosta tulevan vasta-aineen kohdatessa. Kertymät käynnistävät paikallisen tulehdusreaktion.

Vaurio voi paksuntaa tyvikalvoa ja ahtauttaa keräsen hiussuonia. Pitkittyessään muutos voi johtaa keräsen arpeutumiseen ja toiminnan menetykseen. Tyvikalvon vaurio päästää proteiineja virtsaan. Voimakas tai krooninen proteinuria voi lisäksi vaurioittaa munuaisen tiehyitä.

Taustasairaus voi ylläpitää reaktiota

Glomerulonefriitti voi liittyä muualla elimistössä olevaan infektioon, tulehdukseen tai kasvaimeen. Mahdollisia infektioita ovat esimerkiksi borrelioosi, ehrlichioosi ja leishmanioosi. Myös systeeminen lupus ja immuunivälitteinen moniniveltulehdus on yhdistetty sairauteen. Monessa munuaiskerässairaudessa käynnistävää syytä ei kuitenkaan tunneta. Tuntemattomasta syystä syntyvää muotoa kutsutaan idiopaattiseksi.

Riskitekijät

Munuaiskerässairauksia todetaan tavallisimmin keski-ikäisillä ja vanhemmilla koirilla. Perinnölliset kerässairaudet voivat ilmetä nuorempana. Perinnöllisiä kerässairauksia on kuvattu esimerkiksi berninpaimenkoiralla, cockerspanielilla, dobermannilla, samojedinkoiralla ja vehnäterrierillä. Kaikki nämä perinnölliset sairaudet eivät ole sama immuunikompleksien aiheuttama tulehdus.

Myös kooikerhondjella on todettu glomerulonefriittiä immuunivälitteisten sairauksien joukossa. Muun elimistön pitkittyvä infektio tai immuunisairaus on syy huomioida myös munuaisten mahdollinen oireilu. Kohonnut verenpaine voi puolestaan voimistaa munuaiskerästen proteiinivuotoa.

Kooikerhondjen immuunisairauksissa perimän lisäksi ulkoiset tai sisäiset tekijät voivat vaikuttaa sairauden puhkeamiseen.

Tyypilliset oireet

Aluksi ainoa löydös voi olla jatkuva proteiinihukka ilman virtsan tulehdussoluja. Kotona mahdollisia havaintoja ovat:

• Koira väsyy tai on tavallista vaisumpi.
• Ruokahalu heikkenee.
• Paino laskee tai lihakset hupenevat.
• Juominen ja virtsaaminen lisääntyvät.
• Jalat, rintakehän alapuoli tai vatsan alue turpoavat.
• Munuaisten vajaatoimintaan liittyy oksentelua tai ripulia.

Turvotusta voi kehittyä, kun veren albumiinipitoisuus laskee proteiinihukan vuoksi. Oireiden määrä ei suoraan kuvaa virtsaan menetetyn proteiinin määrää: voimakasta proteinuriaa voi olla jo ennen selvää munuaissuodatuksen heikkenemistä.

Proteiinihukkaan liittyvässä turvotuksessa sormella painamisesta voi jäädä hetkeksi näkyvä kuoppa iholle.

Komplikaatiot ja seuraukset

Munuaisten toiminta ja proteiinin menetys

Kerässairaus voi johtaa krooniseen munuaissairauteen tai joskus akuuttiin munuaisvaurioon. Tiehyiden vaurioituminen heikentää kykyä väkevöidä virtsaa. Veren kuona-ainepitoisuudet voivat tämän jälkeen nousta.

Nefroottiseksi oireyhtymäksi kutsutaan kokonaisuutta, johon kuuluvat vaikea proteiinihukka, matala veren albumiini, kohonnut kolesteroli ja nesteen kertyminen kudoksiin tai ruumiinonteloihin. Munuaiskerässairauksiin liittyviä veritulppia on todettu 12–21 %:lla tutkituista potilaista. Verenpaine voi nousta missä tahansa kroonisen munuaissairauden vaiheessa.

Ennuste määräytyy sairauden tyypistä

Nefroottinen oireyhtymä ja vaikea atsotemia liittyvät huonoon ennusteeseen. Atsotemia tarkoittaa munuaisten normaalisti poistamien typpiyhdisteiden kertymistä vereen. Osa koirista sairastaa etenevästi elinikää lyhentävää tautia, kun taas osa voi elää normaalin eliniän asianmukaisella hoidolla. Hoidettavan taustasyyn tunnistaminen voi parantaa hoitotulosta.

Diagnoosi eläinlääkärillä

Virtsa, veri ja verenpaine

Virtsasta varmistetaan pysyvä munuaisperäinen proteinuria. Ensin huomioidaan esimerkiksi verivirtsaisuus, tulehdussolut ja bakteerit, jotka voivat viitata alempien virtsateiden syyhyn. UPC on virtsan proteiinin ja kreatiniinin suhde. Arvo yli 2 viittaa vahvasti munuaiskeräsperäiseen proteiinihukkaan, mutta ei varmista tulehduksen tarkkaa tyyppiä.

Koiran UPC alle 0,2 luokitellaan ei-proteinuriseksi. Rajatapauksen alue on 0,2–0,5. Arvo yli 0,5 luokitellaan proteinuriaksi. Luokitteluun käytetään ihannetilanteessa vähintään 2 näytettä vähintään 2 viikon ajalta.

Verikokeissa arvioidaan munuaisten toimintaa sekä proteiinihukan seurauksia. Korkea veren kreatiniini ei ole edellytys munuaiskerässairauden toteamiselle. Verenpaine mitataan samanaikaisen korkean paineen havaitsemiseksi.

Virtsan normaali väkevyys ei sulje pois munuaiskerässairautta, sillä proteiinihukka voi alkaa ennen väkevöintikyvyn heikkenemistä. Jos krooninen munuaissairaus todetaan, sen vaihe arvioidaan veren kreatiniinin ja SDMA:n perusteella. Vaiheen määrittämistä varten koiran tulee olla vakaa ja asianmukaisesti nesteytetty.

Taustasyyn etsiminen

Yleistutkimuksessa huomioidaan myös silmät, suu ja iho. Infektiotutkimukset valitaan koiran asuinalueen ja matkustushistorian mukaan. Vaikeassa tai etenevässä sairaudessa rintakehän ja vatsaontelon kuvantaminen voi auttaa löytämään kasvaimen. Samalla selvitetään muiden sairauksien mahdollista yhteyttä munuaislöydökseen.

Mitä munuaisbiopsia kertoo?

Kudosnäyte tarvitaan munuaiskerässairauden tarkan tyypin tunnistamiseen. Biopsiaa harkitaan erityisesti vaikeassa tai pahenevassa sairaudessa, joka ei vastaa proteiinihukkaa vähentävään perushoitoon. Se ei ole automaattinen tutkimus jokaiselle proteinuriapotilaalle. Hoitamaton korkea verenpaine ja hyytymishäiriö lisäävät vuotoriskiä ja estävät näytteenoton.

Biopsian harkinnan aiheita ovat myös nuoren koiran krooninen munuaissairaus tai munuaisten suurentuminen. Kroonisen munuaissairauden vaiheissa 1–3 näytettä voidaan harkita, mutta vaiheessa 4 sitä ei yleensä suositella.

Kerästen arvioinnissa tarvitaan tavallisen valomikroskopian lisäksi elektronimikroskopiaa ja immunofluoresenssitutkimusta. Näyte kerätään ja valmistellaan näitä tutkimuksia varten huolellisesti. Tulkinta kuuluu munuaispatologiaan perehtyneelle patologille. Näin voidaan erottaa esimerkiksi tulehduksellinen sairaus amyloidikertymistä.

Hoito

Taustasyyn ja proteiinihukan hoito

Eläinlääkäri hoitaa tunnistetun perussairauden. Samalla vähennetään munuaisten proteiinivuotoa. Proteiinihukkaa vähentävä RAAS-järjestelmän salpaus alentaa munuaiskeräsen sisäistä painetta. Pysyvän munuaisperäisen proteinurian hoitoa tarvitaan UPC:n ylittäessä 0,5 munuaissairauden vaiheesta riippumatta.

Hoidossa käytetään angiotensiinireseptorin salpaajaa eli ARB-lääkettä. Ruokavaliona käytetään koiralle sopivaa kliinistä munuaisruokavaliota. Myös ACE:n estäjä voi kuulua valikoidun potilaan hoitoon. ACE:n estäjän ja ARB:n yhdistelmä vaatii erityistä harkintaa ja tiivistä seurantaa. Kuivuminen korjataan ennen näiden lääkkeiden aloittamista.

Korkeaa verenpainetta hoidetaan munuaispotilaan kokonaisuuden mukaan. Voimakkaaseen proteiinihukkaan liittyvää veritulppariskiä pienennetään antitromboottisella lääkityksellä. Munuaisruokavalio voi vähentää proteiinivuotoa jo ennen atsoteemista vajaatoimintaa.

Ruokavalion muokkaamiseen voi kuulua myös omega-3-rasvahappojen lisääminen.

Pelkkä albumiinipitoisuus tai proteiinihukan määrä ei ennusta luotettavasti yksittäisen koiran veritulppariskiä.

Munuaispotilaan verenpainehoidon tavoitteena on yleensä systolisen paineen laskeminen alle 160 mmHg:n elinvaurioiden riskin pienentämiseksi. Pitkälle edenneessä munuaisten vajaatoiminnassa voidaan tarvita myös kuivumisen, pahoinvoinnin, ruokahaluttomuuden ja anemian hoitoa.

Milloin tarvitaan immuunipuolustusta hillitsevää hoitoa?

Immunosuppressiivinen hoito sopii vaikeaan tai etenevään sairauteen, jossa biopsia vahvistaa immuunikompleksiglomerulonefriitin. Joissakin vaikeissa tapauksissa sitä harkitaan ilman biopsiavarmistusta hyötyjen ja riskien huolellisen arvioinnin jälkeen. Hoitovastetta ja lääkityksen haittoja seurataan läheisesti. Tämä ei ole sama hoitopäätös kuin kaikille proteiinia virtsaan menettäville koirille annettava perushoito.

Immunosuppressiivisessa hoidossa voidaan käyttää esimerkiksi mykofenolaattia tai siklosporiinia eläinlääkärin valinnan mukaan.

Hoitovaste ja jatkuva seuranta

Tavoitteena on vähentää proteiinihukkaa mahdollisimman paljon aiheuttamatta haittaa. Jos UPC alle 0,5 ei ole saavutettavissa, monen primaaria kerässairautta sairastavan koiran tavoitteena on 50 %:n lasku lähtöarvosta. Hyvään vasteeseen kuuluu vakaa kreatiniini ja vähenevä UPC. Aiemmin matalan veren albumiinin nousu tukee hyvää vastetta.

Lääkityksen aikana seurataan myös kaliumia, verenpainetta ja munuaistoiminnan mahdollista heikkenemistä. ACE:n estäjää käytettäessä turvallisuuskokeet tehdään tavallisesti 1–2 viikon kuluttua aloituksesta tai muutoksesta. Hoidon ylläpito voi jatkua koko elämän, ellei taustasyy korjaannu.

Proteiinihukan vastetta UPC:ssa arvioidaan tavallisesti noin 1 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta.

Ennaltaehkäisy

Glomerulonefriittiin liittyvän infektion tai muun hoidettavan taustasyyn tunnistaminen kuuluu munuaissairauden hallintaan. Perinnöllistä tai immuunivälitteistä sairautta ei ehkäistä yhdellä yleisellä kotikonstilla.

Kooikerhondjen jalostusohjeessa immuunisairasta koiraa ei suositella käytettäväksi jalostukseen. Samantyyppisiä immuunisairauksia lähisuvussaan kantavien koirien yhdistämistä vältetään. Kooikerhondjen glomerulonefriitille ei ole käytössä sairauden poissulkevaa geenitestiä. Munuaissairaan koiran lääkityksestä poistetaan eläinlääkärin arvion mukaan mahdolliset munuaisille haitalliset valmisteet.

Munuaissairaalla koiralla on oltava jatkuvasti raikasta juomavettä saatavilla kuivumisen ehkäisemiseksi.

Tärkeää koiranomistajalle

Mitä tietoja seurannassa tarvitaan?

Pidä mukana aiemmat UPC-tulokset, munuaisarvot, albumiini ja verenpaine. Kirjaa paino ja ruokahalu sekä juomisen, virtsaamisen ja turvotuksen muutokset. Ota mukaan lääkityslista ja tiedot matkoista sekä aiemmista infektioista tai immuunisairauksista. Infektiotutkimusten valintaan vaikuttaa matkustushistoria.

Kysy, onko kyseessä epäilty kerässairaus vai biopsialla todettu glomerulonefriitti. Selvitä, mitä näytteestä opittiin ja muuttaako se hoitoa. Sovi seuranta-arvojen lisäksi se, miten toimit, jos koira kuivuu, oksentaa tai lopettaa juomisen. Kuivuneella koiralla ACE:n estäjä tai ARB voi heikentää munuaissuodatusta voimakkaasti. Ota hengitysvaikeudessa tai äkillisessä romahtamisessa heti yhteyttä päivystykseen.

Usein kysyttyä

Onko munuaiskerästulehdus aina bakteeritulehdus?

Munuaiskerästulehduksessa sairaus koskee veren suodatukseen osallistuvia hiussuonikeräsiä. Munuaiskerässairauden taustalla voi olla immuunireaktio eikä pelkkä bakteerien aiheuttama tulehdus. Tutkimuksissa selvitetään siksi munuaisen vaurion tyyppi ja mahdollinen muu sairaus, jotta hoito kohdistuu todelliseen syyhyn eikä vain tulehduksen nimeen.

Voiko koira sairastaa glomerulonefriittiä normaaleilla munuaisarvoilla?

Voi. Runsas proteiinihukka voi esiintyä ilman atsotemiaa eli typpiyhdisteiden kertymistä vereen. Proteinuria voi olla alkuvaiheen ainoa löydös. Siksi virtsan tutkiminen täydentää verikokeita, ja pysyvän proteiinilöydöksen syy selvitetään myös muuten hyvävointiselta koiralta.

Tarvitseeko jokainen koira munuaisbiopsian?

Biopsia ei sovi kaikkiin tilanteisiin. Sitä harkitaan erityisesti vaikeassa tai etenevässä sairaudessa, joka ei vastaa perushoitoon. Hoitamaton verenpainetauti ja hyytymishäiriö estävät näytteenottoa vuotoriskin vuoksi. Päätös perustuu siihen, mitä näyte voisi muuttaa hoidossa.

Hoidetaanko glomerulonefriitti aina immuunilääkkeellä?

Immuunipuolustusta hillitsevää lääkitystä käytetään valikoidusti erityisesti vaikeassa tai etenevässä biopsialla vahvistetussa immuunikompleksitaudissa. Proteinurian perushoitoon kuuluvat myös munuaiskeräsen painetta vähentävä lääkitys ja ruokavalio. Sama lääkitys ei siis sovi automaattisesti kaikkiin munuaiskerässairauksiin.

Kuinka kauan koira voi elää munuaiskerästulehduksen kanssa?

Osa munuaiskerässairauksista etenee ja lyhentää elinikää, mutta osa koirista elää normaalin eliniän asianmukaisella hoidolla. Vaikea atsotemia ja nefroottinen oireyhtymä huonontavat ennustetta. Eläinlääkäri arvioi oman koirasi tilannetta sairauden tyypin, munuaistoiminnan ja seurannassa todetun hoitovasteen perusteella.