Ektooppinen virtsanjohdin koiralla: oireet ja hoito

Yleiskuvaus

Virtsanjohdin kuljettaa virtsaa munuaisesta virtsarakkoon. Ektooppisuudessa sen laskuaukko sijaitsee tavallista taaempana. Virtsaa voi päätyä suoraan virtsaputkeen tai nartulla emättimeen. Virheellinen laskukohta voi ohittaa virtsan pidättämiseen tarvittavan sulkijamekanismin.

Vika voi koskea vain toista virtsanjohdinta tai molempia. Molempien virtsanjohtimien poikkeava laskukohta on kuvattu noin 25 %:ssa tapauksista. Koirien ilmoitettu esiintyvyys on 0,016–0,045 %. Kyse ei silti aina ole pelkästä virtsankarkailusta, sillä samaan aikaan voi esiintyä munuaisten tai muiden virtsateiden muutoksia.

Osa koirista pysyy virtsanpidätyskykyisenä virheellisestä rakenteesta huolimatta. Tällöin laajentunut virtsanjohdin tai munuaisallas voi löytyä sivulöydöksenä.

Syyt

Virhe syntyy virtsateiden sikiöaikaisessa kehityksessä. Virtsarakon seinämän sisällä kulkeva eli intramuraalinen virtsanjohdin liittyy rakkoon, mutta jatkaa liian pitkälle sen limakalvon alla. Se avautuu tämän jälkeen väärään kohtaan rakon kaulan alueelle tai sitä taaemmas. Yli 95 % koirien ektooppisista virtsanjohtimista kulkee seinämän sisällä.

Ekstramuraalinen virtsanjohdin kulkee rakon seinämän ulkopuolella ja ohittaa rakon. Kulkureitin lisäksi poikkeava laskuaukko voi sijaita joko rakon sisällä tai sen ulkopuolella. Yhdellä virtsanjohtimella voi myös olla useampi laskuaukko. Joskus normaalisti rakkoon laskevasta virtsanjohtimesta jatkuu ylimääräinen haara taaemmaksi.

Normaalit virtsanjohtimien laskuaukot sijaitsevat rakonkolmion etuosassa. Normaali virtsanjohdin kulkee vain lyhyen matkan rakon limakalvon alla ennen avautumistaan rakkoon. Virtsaputken sulkijamekanismissa on sekä sileää että poikkijuovaista lihasta.

Riskitekijät

Poikkeavuus todetaan koirilla tavallisimmin 3–6 kuukauden iässä. Nartuilla diagnooseja tehdään useammin kuin uroksilla. Narttujen suurempi diagnoosimäärä voi osittain johtua siitä, että niiden virtsankarkailu huomataan helpommin. Uroksella oireet voivat alkaa vasta aikuisena.

Tavallista useammin sairautta tavataan esimerkiksi labradorinnoutajilla, kultaisillanoutajilla ja siperianhuskyillä. Myös entlebuchinpaimenkoira, kääpiö- ja toyvillakoira sekä valkoinen länsiylämaanterrieri kuuluvat alttiisiin rotuihin. Kehityshäiriöllä on perinnöllinen tausta. Pelkkä aikuisikä ei siis sulje synnynnäistä poikkeavuutta pois virtsankarkailun syistä.

Uroskoirien potilassarjassa virtsankarkailun alkamisikä oli mediaaniltaan 6,5 kuukautta, vaihteluväli 1,5 kuukautta – 7 vuotta.

Tyypilliset oireet

Kotona voi näkyä seuraavia oireita:

• Virtsaa tiputtelee tai valuu tahattomasti.

• Pentu ei opi pysymään kuivana sisäsiisteysharjoittelusta huolimatta.

• Makuupaikka kastuu koiran nukkuessa tai levätessä.

• Virtsaa karkaa myös liikkeessä tai leikkiessä.

• Virtsatietulehdukset uusiutuvat.

• Ulkosynnyttimien ympäristö ärtyy virtsan vaikutuksesta.

Tiputtelu voi olla jatkuvaa tai ajoittaista. Koira voi silti virtsata ulkona normaalin suihkun. Normaali virtsaaminen ei näin ollen poista tahattoman vuodon tutkimisen tarvetta. Samanaikaiseen virtsatietulehdukseen voi liittyä tihentynyt virtsaamistarve.

Virtsatietulehdus voi myös aiheuttaa verta virtsaan. Virtsaaminen voi muuttua kivuliaaksi.

Myös emättimen limakalvo voi tulehtua jatkuvasta virtsaärsytyksestä.

Komplikaatiot ja seuraukset

Samalla koiralla voi esiintyä munuaisdysplasiaa eli munuaisten kehityshäiriötä. Munuaisallas voi laajentua voimakkaasti, jolloin puhutaan hydronefroosista. Virtsanjohdin voi laajentua hydroureteriksi. Virtsanjohtimen loppuosa voi muodostaa kystisen laajentuman eli ureteroseelen.

Virtsaputken sulkijamekanismin heikkoutta esiintyy arviolta 47–67 %:lla nartuista, joilla on ektooppinen virtsanjohdin. Tämä voi selittää sitä, miksi virtsankarkailu jatkuu onnistuneen rakennekorjauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeen virtsaa voi vuotaa vatsaonteloon. Myös leikkauksessa korjattu kohta voi ahtautua. Myös virtsatietulehdus voi kehittyä korjauksen jälkeen.

Nartuista 47–72 % on tullut kuiviksi pelkän tähystysablaation jälkeen ilman muuta hoitoa. Lääkitys tai muu lisähoito on nostanut pidätyskykyisten osuuden 77–82 %:iin. Virtsaa karanneista 14 uroksesta 11 eli 79 % tuli täysin kuiviksi laserhoidolla ilman lisähoitoa. Urosten seuranta-ajan mediaani oli 1789 päivää ja vaihteluväli 98–3560 päivää.

Virtsanpidätyskykyisilläkin uroksilla on todettu munuaisaltaan laajentumaa. Näillä koirilla on esiintynyt myös virtsanjohtimen laskuaukon ahtautumista.

Keinotekoinen sulkija voi aiheuttaa virtsaputken ahtauman, joka edellyttää laitteen poistamista. Kirurgisen implantin pinnalle muodostuva bakteerien biofilmi voi lisätä tulehdusriskiä.

Diagnoosi eläinlääkärillä

Oirehistorian ja muiden syiden selvittäminen

Eläinlääkäri selvittää, onko kyse tahattomasta karkailusta vai tietoisesta virtsaamisesta väärään paikkaan. Oireiden alkamisikä auttaa synnynnäisen vian arvioinnissa. Myös vuodon ajoittuminen lepoon tai liikkumiseen auttaa tutkimusten suuntaamisessa. Virtsasuihkun tarkkailu tai siitä kuvattu video kuuluu alkuarvioon.

Tutkimuksessa arvioidaan virtsarakon koko ennen virtsaamista ja sen jälkeen. Suuri virtsaamisen jälkeinen jäännösvirtsamäärä viittaa rakon tyhjentymishäiriöön. Jäännösvirtsa tulisi mitata 10 minuutin kuluessa virtsaamisesta. Urokselle voidaan tarvita useampi rauhallinen virtsaamisyritys ennen arviota.

Virtsanäyte ja bakteeriviljely kuuluvat virtsankarkailun tutkimuksiin. Tulehdukseen viittaavasta näytteestä tehdään tarvittaessa myös bakteerien lääkeherkkyysmääritys. Verikokeisiin voidaan sisällyttää verenkuva ja elinten toimintaa kuvaavat biokemialliset tutkimukset. Yleistutkimuksessa arvioidaan lisäksi ulkoisten sukuelinten rakenne.

Nartulta tarkastetaan myös ulkosynnyttimien ympäristön ihotulehdus ja ihopoimut. Neurologisessa tutkimuksessa arvioidaan muun muassa kävelyä ja selän kipua. Näin etsitään myös hermostoperäisiä syitä virtsaamishäiriölle. Jäännösvirtsa voidaan arvioida ultraäänellä ilman virtsakatetrin asettamista.

Kuvantaminen ja tähystys

Ultraääni auttaa arvioimaan munuaisten rakennetta ja virtsanjohtimien laajentumista. Siinä voidaan seurata myös virtsasuihkuja virtsanjohtimista rakkoon. Ultraäänen herkkyys on ollut 87,8–93,6 % verrattuna kystoskopiaan. Spesifisyys eli terveiden rakenteiden oikein tunnistamisen osuus on ollut 86,2–100 %.

Ultraäänitutkimus ei altista koiraa ionisoivalle säteilylle.

Ultraääni ei sulje poikkeavuutta kokonaan pois, jos oireet sopivat ektooppiseen virtsanjohtimeen. Tutkijan kokemus vaikuttaa ultraäänidiagnoosin onnistumiseen. Liike voi vaikeuttaa virtsasuihkun paikantamista, minkä vuoksi kevyt rauhoitus on usein tarpeen. Pelkkä virtsasuihkun puuttuminen voi myös johtua tutkimusteknisistä syistä.

Varjoainetehosteinen tietokonetomografia eli TT näyttää virtsateiden rakenteita kolmiulotteisesti. Munuaisten toimintaa arvioidaan ennen suonensisäisen varjoaineen antamista. TT tehdään rauhoituksessa tai yleisanestesiassa. TT ei kuitenkaan aina erottele kaikkia poikkeavia sivuhaaroja tai laskuaukkoja.

Kystoskopiassa virtsarakkoa ja virtsaputkea tutkitaan tähystimellä yleisanestesiassa. Tähystyksellä laskuaukot ja limakalvon poikkeavat alueet nähdään tarkasti. Munuaisten ja ylempien virtsateiden arviointiin tarvitaan silti kuvantamista. Hyvin pieni koko voi rajoittaa tähystyksen tekemistä.

TT-kuvausta ei tarvita jokaisen ektooppisen virtsanjohtimen tutkimiseen. Tähystyksessä on tärkeää erottaa varsinainen laskuaukko virtsanjohtimen ylimääräisistä sivuaukoista.

Hoito

Väärän laskukohdan korjaaminen

Eläinlääkäri valitsee korjauksen virtsanjohtimen kulkureitin perusteella. Lääkitys ei korjaa virtsanjohtimen väärää laskukohtaa. Intramuraalisen virtsanjohtimen ensisijainen hoito on tähystyksessä tehtävä ablaatio. Poikkeava seinämä avataan niin, että virtsa pääsee virtsarakkoon oikeasta kohdasta.

Korjaus voidaan tehdä laserilla tai sähköpoltolla. Diagnoosi ja hoito voidaan usein toteuttaa saman anestesian aikana. Rakon ulkopuolella kulkeva virtsanjohdin puolestaan siirretään leikkauksessa avautumaan virtsarakkoon. Vaikeasti vaurioituneen munuaisen ja virtsanjohtimen poistamista harkitaan vain toisen munuaisen toimiessa normaalisti.

Joissakin tapauksissa tähystykseen yhdistetään läpivalaisu kulkureitin varmistamiseksi. Virtsanjohdinkatetri voi auttaa tunnistamaan oikean reitin ja parantaa korjauksen turvallisuutta. Jos uusi laskuaukko jää rakon ulkopuolelle, karkailu voi jatkua.

Urosten toimenpiteiden keskimääräinen kesto oli 82 minuuttia, vaihteluväli 47–182 minuuttia. Aika sisälsi diagnostisen tähystyksen, toimenpidereitin tekemisen välilihan kautta ja varsinaisen laserablaation.

Jatkuva karkailu ja seuranta

Säilyvää sulkijamekanismin heikkoutta voidaan hoitaa sen toimintaa tukevalla lääkityksellä. Vaikeissa tapauksissa voidaan harkita täyteainepistosta virtsaputkeen. Toinen mahdollinen lisähoito on säädettävä keinotekoinen virtsaputken sulkija. Korjauksen jälkeen virtsanäytteitä ja bakteeriviljelyitä seurataan toistuvasti.

Vatsan kautta tehdyn avokorjauksen jälkeen liikuntaa rajoitetaan yleensä 2 viikon ajan. Tähystyskorjauksesta tavalliseen liikkumiseen voidaan palata nopeammin. Tähystyksen jälkeen voi esiintyä lievää virtsaamiskipua 1–3 päivää. Samana aikana virtsassa voi näkyä hieman verta limakalvoärsytyksen vuoksi.

Osa koirista tarvitsee toimenpiteen jälkeen seurantaa sairaalassa yön yli.

Urosten potilassarjan käytettävissä olleet ultraäänikontrollit oli tehty vähintään 6 viikon kuluttua toimenpiteestä. Uroskoirien seurannassa munuaisaltaan laajentuma pieneni 10:ssä 14 munuaisesta. Laajentuneista virtsanjohtimista 12/17 pieneni. Laajentuma ei kuitenkaan välttämättä häviä kokonaan onnistuneenkaan paineenpurun jälkeen.

Ennaltaehkäisy

Synnynnäinen virtsanjohtimen poikkeavuus on olemassa jo koiran syntyessä. Alttiissa entlebuchinpaimenkoirien kannassa jalostuskoirien ultraääniseulonnasta on todettu hyötyä. Virtsarakon ulkopuolelle laskevan virtsanjohtimen tai siihen viittaavien oireiden perusteella tehty jalostuksesta poissulkeminen on vähentänyt vikaa seuraavissa sukupolvissa. Koska osa koirista on oireettomia, pelkkä kuivuus ei osoita virtsateiden rakennetta normaaliksi.

Ennen virtsateiden korjaustoimenpidettä tutkitaan virtsa tulehdusriskin arvioimiseksi. Bakteerilääkitys valitaan tarvittaessa viljelyn ja herkkyysmäärityksen perusteella.

Oireettomaan bakteerilöydökseen ei tavallisesti tarvita bakteerilääkettä. Virtsateiden toimenpidettä edeltävä tilanne on kuitenkin tästä poikkeus.

Tärkeää koiranomistajalle

Kirjaa, milloin virtsaa karkaa ja mitä koira tekee vuodon aikana. Video koiran tavallisesta virtsaamisesta voi auttaa eläinlääkärin arviota. Kerro, oliko tiputtelua jo ennen kastraatiota tai sterilisaatiota. Kuvaa myös, pystyykö koira tyhjentämään rakon normaalilla virtsasuihkulla.

Seuraa korjauksen jälkeen erikseen virtsan karkaamista ja varsinaisen virtsaamisen sujumista. Avokorjauksen haava tarvitsee hoitoa liikuntarajoituksen lisäksi. Toistuva tiputtelu korjauksen jälkeen voi vaatia sulkijan toimintaa tukevaa lisähoitoa. Virtsanäytteiden kontrollit kuuluvat jatkoseurantaan myös rakennekorjauksen jälkeen.

Usein kysyttyä

Voiko pentu virtsata normaalisti, vaikka sillä on ektooppinen virtsanjohdin?

Voi, etenkin jos vain toinen virtsanjohdin avautuu poikkeavaan paikkaan. Koira voi tuottaa ulkona normaalin virtsasuihkun ja silti tiputella virtsaa tahattomasti. Siksi myös jatkuva kastuminen levossa tai liikkeessä on olennainen osa oirekuvaa.

Riittääkö ultraääni diagnoosiin?

Ultraääni on hyödyllinen munuaisten ja muiden virtsateiden arvioinnissa. Kaikkia ektooppisia virtsanjohtimia se ei kuitenkaan sulje pois. Tähystys näyttää virtsanjohtimen laskuaukot tarkemmin kuin muut menetelmät. Seinämän sisällä kulkeva virtsanjohdin voidaan samalla kertaa korjata laserilla.

Korjaako lääkitys väärän laskukohdan?

Lääkitys ei muuta virtsanjohtimen synnynnäistä kulkureittiä. Rakenteen korjaus tehdään tähystystoimenpiteellä tai leikkauksella kulkureitin mukaan. Lääkityksestä voi silti olla hyötyä samanaikaisen virtsaputken sulkijamekanismin heikkouden hoidossa korjauksen jälkeen. Lisähoitoihin voi kuulua myös säädettävä keinotekoinen sulkija.

Tuleeko koira aina täysin kuivaksi korjauksen jälkeen?

Kaikki koirat eivät tule kuiviksi pelkällä rakennekorjauksella. Nartuilla pidätyskykyisten osuus tähystysablaation jälkeen on ollut 47–72 % ilman lisähoitoa. Sulkijamekanismin hoito ja muut lisätoimenpiteet ovat parantaneet tuloksia. Virtsan karkaaminen ja sen mahdollinen jatkohoito arvioidaan siksi korjauksen jälkeen.

Voiko vika löytyä koiralta, joka ei tiputtele?

Voi, sillä osa ektooppisista virtsanjohtimista on oireettomia tai alkaa oireilla vasta aikuisena. Laajentunut virtsanjohdin tai munuaisallas voi tällöin olla ensimmäinen löydös. Myös tällaisen koiran ylempien virtsateiden rakenne tarvitsee kuvantamiseen perustuvan arvion.