Munuaisaltaan tulehdus koiralla eli pyelonefriitti

Yleiskuvaus

Infektio ulottuu munuaiskudokseen

Nimestään huolimatta pyelonefriitti ei rajoitu vain munuaisaltaaseen, vaan kyse on munuaiskudoksen infektiosta. Se voi olla äkillinen tai krooninen. Äkillinen tauti voi aiheuttaa akuutin munuaisvaurion. Krooniseen tautiin voi liittyä uusiutuvia infektioita.

Koirien tarkkaa sairastuvuutta ei tunneta hyvin, koska taudin varmistaminen on vaikeaa. Tavallisen rakkotulehduksen oireiden puuttuminen ei sulje pois munuaisinfektiota.

Histologisesti varmistettujen 47 koiran tutkimuksessa 18/47 eli 38 %:lla ei ollut virtsatieinfektioon viittaavia paikallisia oireita. Tapausjoukko painottui ruumiinavauksissa todettuihin sairauksiin: niitä oli 35/47 eli 75 %. Lukuja tulkitaan tämän valikoituneen potilasjoukon, ei kaikkien koirien, kuvauksena.

Syyt

Bakteeri voi nousta virtsarakosta

Infektio alkaa usein rakon bakteerien noustessa munuaisiin. Se voi syntyä myös verenkierron kautta leviävistä bakteereista. Tunnistettavaa edeltävää alavirtsatieinfektiota ei aina ole. Escherichia coli on tavallisin viljelyssä löytyvä aiheuttaja.

Pyelonefriittikoirilta tutkimuksissa kerätyistä 129 bakteerikannasta 70 eli 54 % oli E. colia. Stafylokokkien osuus koirilta eristetyistä kannoista oli 10 % eli 13/129. Proteus-kantoja oli 7 % eli 9/129. Enterokokkien osuus oli 6 % eli 8/129. Kyse on bakteerikantojen, ei yksittäisten koirien, jakaumasta.

Virtsan kulun häiriö voi ylläpitää infektiota

Munuaiskivet ja toistuvat virtsatieinfektiot voivat altistaa munuaisinfektiolle. Virtsanjohtimen tukos voi liittyä munuaisaltaaseen kertyvään märkään. Tästä komplikaatiosta käytetään nimeä pyonefroosi. Myös itse kertynyt märkä voi tukkeuttaa virtsanjohdinta. Virtsanjohtimen tukos ja munuaiskudoksen infektio selvitetään tällöin yhdessä.

Riskitekijät

Pyelonefriittiä voi esiintyä kaikenlaisilla koirilla, mutta vanhemmat koirat ja nartut ovat tavallista useammin potilaina. Histologisesti varmistettujen 47 koiran tutkimuksessa iän mediaani oli 7,7 vuotta. Koirista 28/47 eli 60 % oli yli 7-vuotiaita. Tämä ei rajaa nuoria koiria riskin ulkopuolelle.

Saman tutkimuksen koirien ikä vaihteli 5 kuukaudesta 15 vuoteen.

Krooninen munuaissairaus voi altistaa infektiolle. Myös diabetes, Cushingin tauti ja immuunipuolustuksen heikentyminen ovat riskitekijöitä. Virtsateiden rakennepoikkeavuudet, kuten väärään kohtaan päättyvä virtsanjohdin, voivat lisätä riskiä. Syöpäsairaus kuuluu samoin mahdollisiin altistaviin tekijöihin.

Virtsankarkailua ja virtsan kulun esteitä esiintyy monilla sairastuneilla koirilla. Altistavien sairauksien tunnistaminen kuuluu taudin arvioon.

Tyypilliset oireet

Oireiden voimakkuus vaihtelee, ja osa koirista oireilee vain vähän. Mahdollisia kotona näkyviä merkkejä ovat:

• Ruokahalu huononee.
• Koira on tavallista väsyneempi.
• Koira oksentaa.
• Juominen lisääntyy.
• Virtsaaminen lisääntyy.
• Sisälle tulee virtsavahinkoja.
• Virtsassa näkyy verta.
• Koira ponnistelee virtsatessaan.
• Paino laskee.

Ripuliakin voi esiintyä munuaisinfektion yhteydessä. Kuume ja vatsakipu ovat mahdollisia, mutta eivät esiinny kaikilla potilailla. Vakavassa akuutissa taudissa virtsantuotanto voi vähentyä tai loppua. Oireiden perusteella munuaisinfektiota ei aina erota muista yleissairauksista.

Samanaikaiseen alavirtsatieinfektioon voi liittyä tihentynyt virtsaamistarve. Virtsaaminen voi näyttää kivuliaalta. Myös virtsan haju voi olla tavallista voimakkaampi.

Komplikaatiot ja seuraukset

Infektio voi uhata munuaistoimintaa ja verenkiertoa

Munuaisallastulehdus voi aiheuttaa henkeä uhkaavan äkillisen munuaisvaurion. Bakteereita voi päästä myös verenkiertoon. Pyonefroosi eli märän kertyminen tukkeutuneeseen munuaisaltaaseen vaatii yleensä kiireellisen toimenpiteen.

Pyelonefriitti voi pahentaa jo olemassa olevaa kroonista munuaissairautta äkillisesti. Hoitoon reagoimaton tai myöhään hoidettu infektio voi jättää munuaisvauriota. Toistuvat tai vastustuskykyisen bakteerin aiheuttamat infektiot voivat heikentää ennustetta.

Ilman altistavia sairauksia koirat toipuvat yleensä hyvin hoidolla. Akuutin munuaisvaurion jälkeen toipuminen voi kestää päivistä kuukausiin. Pelkkä alkuvaiheen kreatiniinin suuruus ei määritä vaurion palautuvuutta.

Kudostutkimuksella varmistettujen tapausten tutkimuksessa sepsistä todettiin 7 koiralla eli 15 %:lla. Akuutin munuaisvaurion yhteydessä veren kaliumin voimakas nousu voi altistaa rytmihäiriöille.

Diagnoosi eläinlääkärillä

Viljelytulos yhdistetään koiran kokonaistilaan

Eläinlääkäri arvioi yleisvoinnin ja munuaistoiminnan verikokeilla. Veren neutrofiilien lisääntyminen voi tukea tulehdusepäilyä, mutta sitä ei todeta johdonmukaisesti. Kreatiniinin tai SDMA-arvon nousu tukee toimintahäiriön toteamista, mutta ei osoita bakteeria vaurion syyksi.

Virtsan bakteeriviljely ja herkkyysmääritys tehdään epäillyssä pyelonefriitissä. Viljelynäyte otetaan yleensä suoraan rakosta rakkopunktiolla. Puhtaus ja tuoreus vähentävät virheellisten bakteerilöydösten vaaraa. Näyte tutkitaan ja viljellään mahdollisimman pian.

Pelkkä positiivinen viljely ei varmista munuaisinfektiota. Oireeton bakteerilöydös ja munuaiskudoksen infektio edellyttävät erilaista arviota. Kuumeiselta tai immuunipuutteiselta potilaalta suositellaan myös veriviljelyä.

Virtsatutkimukseen kuuluvat ominaispaino, liuskatesti ja sedimentin eli pohjasakan tutkiminen. Virtsan lieriölöydös voi viitata suoraan munuaistiehyiden vaurioon. Rakkopunktion yhteydessä tehtävä ultraääni voi näyttää rakon seinämän tulehdusmuutoksia.

Ultraääni auttaa löytämään altistavia muutoksia

Ultraäänellä ja tarvittaessa röntgenillä etsitään munuaisten muutoksia. Munuaisaltaan laajeneminen voi liittyä infektion lisäksi tukokseen, runsaaseen virtsaneritykseen tai krooniseen munuaissairauteen. Siksi laajenemista ei käytetä pyelonefriitin itsenäisenä varmistustestinä. Ultraäänellä voidaan samalla havaita oireille altistavia virtsakiviä.

Histologisesti varmistettujen tapausten tutkimuksessa 2/29 eli 7 % ultraäänellä tutkituista koirista näytti virtsaelimistön osalta normaalilta. Normaali kuva ei siten lopeta selvittelyä, jos muut löydökset tukevat infektiota.

Negatiivinen viljely arvioidaan tilanteen mukaan

Jos rakosta otettu viljely jää negatiiviseksi, voidaan harkita näytettä suoraan munuaisaltaasta. Munuaisaltaan punktio ei kuitenkaan ole tavallinen perustutkimus. Munuaiskoepala voi ohittaa infektion, koska se kohdistuu tavallisesti kuorikerrokseen eikä taudin alkualueelle. Viljelynegatiiviselta koiralta harkitaan myös leptospiroosin tutkimista vasta-aineilla ja PCR-testillä.

Tapaustutkimuksessa bakteeriviljely oli positiivinen 22/28 tutkitulla koiralla eli 79 %:lla. Negatiivisen viljelyn saaneista 6 koirasta 4 eli 67 % oli saanut aiemmin antibioottia. Jos viljelyssä kasvaa useita bakteereita, tulkinnassa huomioidaan niiden lajit ja pesäkemäärät.

Hoito

Antibiootin pitää tehota munuaiskudoksessa

Eläinlääkäri valitsee antibiootin viljelyn ja herkkyystuloksen perusteella. Vahvassa epäilyssä hoito aloitetaan tuloksia odotettaessa. Kaikki äkilliset munuaisvauriot eivät siten edellytä antibioottia.

Laboratoriolle ilmoitetaan, että epäillään munuaiskudoksen infektiota. Herkkyys tulkitaan veressä ja kudoksessa saavutettavan pitoisuuden, ei pelkän virtsapitoisuuden, perusteella. Rakkotulehdukseen soveltuva lääke ei tästä syystä aina riitä munuaistulehdukseen.

Enterokokin löytyminen voi muuttaa lääkevalintaa, koska fluorokinolonien teho siihen on usein vain kohtalainen. Munuaisille haitallisia aminoglykosidiantibiootteja ei suositella pyelonefriittiepäilyssä. Moniresistentin bakteerin hoidossa voidaan tarvita erikoislääkärin arviota.

Vaikea tauti vaatii tukihoitoa

Hyvävointinen ja normaalisti syövä potilas voidaan hoitaa suun kautta annettavalla lääkkeellä. Kuivunut, huonosti syövä tai väsynyt koira voi tarvita suonensisäistä hoitoa. Vaikean munuaisvaurion sairaalahoitoon voi kuulua nesteytystä ja muuta tukihoitoa.

Nestehoito sovitetaan virtsamäärään ja muihin menetyksiin. Ylinesteytystä vältetään, koska vaurioitunut munuainen ei aina pysty poistamaan ylimääräistä vettä. Munuaisinfektion lisäksi hoidetaan sen taustalla olevat sairaudet. Pyonefroosissa voidaan tarvita virtsan kulun avaavaa ja munuaista säästävää toimenpidettä.

Hoitovaste tarkistetaan

Jos yleisoireet tai laboratoriolöydökset eivät kohene 72 tunnissa sopivasta antibiootista huolimatta, diagnoosi ja altistavat syyt arvioidaan uudelleen. Taustalla voi olla esimerkiksi virtsanjohtimen kivi tai kasvain. Kontrollitutkimus suositellaan 1–2 viikon kuluttua antibioottihoidon päättymisestä. Kontrolliin kuuluvat yleistutkimus, kreatiniini, virtsatutkimus ja bakteeriviljely.

Saman bakteerin uusi löytyminen käynnistää arvion infektion jatkumisen syistä. Oireiltaan ja veriarvoiltaan parantuneen koiran positiivinen viljely voi kuitenkin edustaa oireetonta bakteerilöydöstä. Tulos ei silloin automaattisesti tarkoita uuden lääkityksen tarvetta.

Akuutti munuaisvaurio voi edetä lievemmästä vaikeampaan muutamassa tunnissa tai päivässä. Siksi alkuvaiheen munuaistilannetta seurataan tarvittaessa päivittäisillä tutkimuksilla.

Ravitsemus ja munuaisten jatkoseuranta

Ravitsemustuki on aiheellinen, jos ruokahaluttomuus on jatkunut tai sen arvioidaan jatkuvan yli 48 tuntia. Akuutin munuaisvaurion aikana proteiinin rajoittamisesta ei ole osoitettua hyötyä. Munuaisarvojen paraneminen voi jatkua kotiutumisen jälkeen useita kuukausia. Akuutin munuaisvaurion saaneelle koiralle suositellaan aluksi munuaistoiminnan kontrollia vähintään 3 kuukauden välein 1 vuoden ajan. Jatkoseuranta on aiheellinen myös näennäisesti täydellisen toipumisen jälkeen.

Ennaltaehkäisy

Uusiutumisen ehkäisy kohdistuu todettuihin altistaviin sairauksiin. Toistuvien bakteerikystiittien taustatekijöiden hallinta on olennaista pitkäaikaisen hoitotuloksen kannalta. Siksi uusiutuvien oireiden yhteydessä selvitetään esimerkiksi kivet ja virtsateiden rakennepoikkeavuudet.

Toistuva antibioottien käyttö ilman perussyyn selvittämistä ei tavallisesti anna kestävää paranemista. Turha antibioottihoito voi edistää lääkeresistenssiä. Oireetonta bakteerilöydöstä ei siksi rinnasteta suoraan hoidettavaan munuaisinfektioon. Ehkäisy ja seurantatarve sovitetaan koiran omaan sairaushistoriaan.

Uusintainfektiossa aiemmasta poikkeava bakteeri viittaa uuteen tartuntaan. Aiemman bakteerin jatkuessa tarkistetaan muun muassa lääkeresistenssin ja virtsakivien mahdollisuus.

Tärkeää koiranomistajalle

Huomioi myös pienet muutokset

Kirjaa juominen, virtsaaminen, ruokahalu ja aktiivisuus ennen hoitoa ja sen aikana. Lievien virtsatieoireiden tunnistamisessa omistajan havaintokyky ja koiran tunteminen ovat hyödyksi. Ota mukaan aiemmat viljelytulokset ja luettelo käytössä olevista lääkkeistä.

Kerro, jos koira oksentaa lääkkeen tai ei syö normaalisti. Huono ruokahalu ja kuivuminen vaikuttavat siihen, tarvitaanko suonensisäistä hoitoa. Varmista myös kontrollin ajankohta ja se, mitä näytteitä kontrollissa otetaan.

Jos viljelyssä löytyy resistentti bakteeri, ilmoita löydöksestä ennen seuraavaa vastaanottokäyntiä. Kotona huolellinen käsihygienia riittää tavallisesti ESBL-bakteerin kantajan kanssa, eikä eristystä yleensä tarvita. Pelkkä resistentin bakteerin kantajuus ei ole sama asia kuin aktiivinen infektio.

Usein kysyttyä

Voiko munuaisaltaan tulehdus olla ilman kuumetta?

Voi. Kuume ja vatsakipu ovat mahdollisia mutta eivät johdonmukaisia pyelonefriitin löydöksiä. Myös tavalliset virtsaamisvaivat voivat puuttua. Siksi arvio yhdistää koiran voinnin, virtsatutkimukset ja kuvantamisen. Kuumetta ei siis edellytetä tarpeellisten tutkimusten aloittamiseksi.

Todistaako munuaisaltaan laajeneminen tulehduksen?

Ei. Laajenemista voi esiintyä myös virtsanjohtimen tukoksessa, lisääntyneen virtsanerityksen yhteydessä tai kroonisessa munuaissairaudessa. Ultraääni on siksi yksi osa kokonaisarviota. Myös oireet ja bakteeriviljely huomioidaan. Muutosten avulla etsitään samalla koiraa infektiolle altistavia sairauksia.

Miksi virtsaviljely tarvitaan ennen lääkevalintaa?

Viljely ja herkkyysmääritys kuuluvat epäillyn pyelonefriitin tutkimiseen. Munuaiskudoksen hoidossa käytetään veripitoisuuksiin perustuvia herkkyysrajoja. Pelkkä lääkkeen suuri pitoisuus virtsassa ei siten osoita sen riittävää tehoa syvemmällä sijaitsevassa munuaiskudoksessa, jossa bakteeri-infektiota hoidetaan.

Voiko munuaisinfektio tarvita sairaalahoitoa?

Kyllä. Vakava infektio voi aiheuttaa äkillisen munuaisvaurion ja vaatia suonensisäistä nesteytystä sekä muuta tukihoitoa. Kuivuminen, huono ruokahalu ja väsymys ovat perusteita suonensisäisen hoidon harkintaan. Hoitoon kuuluu myös altistavan perussairauden selvittäminen.

Tarkoittaako positiivinen kontrolliviljely aina uutta antibioottia?

Ei automaattisesti. Oireiden ja kohonneiden munuaisarvojen korjaannuttua bakteerikasvu voi edustaa oireetonta bakteerilöydöstä. Saman bakteerin löytyminen voi toisaalta johtaa jatkuvan infektion syiden selvittämiseen. Päätös perustuu siksi myös koiran vointiin ja muihin tutkimustuloksiin.