Krooninen munuaissairaus koiralla

Yleiskuvaus

Mitä kroonisuus tarkoittaa?

Kroonisessa munuaissairaudessa toisessa tai kummassakin munuaisessa on yli 3 kuukautta kestänyt rakenne- tai toimintahäiriö. Alkuvaiheessa munuaisissa voi jo olla vaurioita, vaikka veren kreatiniinipitoisuus on vielä normaali. Etenevässä munuaisten vajaatoiminnassa elimistöön kertyy aineita, jotka terveet munuaiset poistavat virtsaan.

Brittiläisillä peruseläinlääkärivastaanotoilla todetun kroonisen munuaissairauden osuus oli 0,21 %. Samassa tutkimuksessa sairauden kokonaisyleisyydeksi arvioitiin 0,37 %, kun huomioon otettiin myös mahdolliset diagnosoimatta jääneet tapaukset. Tutkimuksessa oli mukana 89 vastaanottoa.

Munuaiset osallistuvat myös elimistön elektrolyyttitasapainon ja verenpaineen säätelyyn. Munuaisvaurion vaikutukset näkyvät muualla elimistössä useammin IRIS-luokasta 3 alkaen.

Syyt

Munuaiskudoksen vaurioituminen

Munuaiskeräset suodattavat verestä aineita virtsan esiasteeseen. Kerästen vaurioituessa virtsaan voi päästä tavallista enemmän valkuaista. Myös munuaistiehyiden vauriot voivat aiheuttaa valkuaisvirtsaisuutta. Pitkittyneeseen munuaisvaurioon voi liittyä munuaiskudoksen arpeutumista. Mitä voimakkaampi arpeutuminen on, sitä heikommaksi munuaisten suodatuskyky yleensä jää.

Krooninen munuaissairaus voi alkaa synnynnäisestä munuaisten rakennepoikkeavuudesta. Pitkittynyt virtsan kulkueste voi vaurioittaa munuaiskudosta pysyvästi. Munuaisaltaan bakteeritulehdus voi heikentää ennestään sairaita munuaisia äkillisesti. Pitkälle edenneestä arpeutumisesta ei aina voi päätellä, mikä alun perin vaurioitti munuaisia.

Äkillisen vaurion jälkeen

Äkillisen munuaisvaurion jälkeen osa vaurioista voi jäädä pysyviksi. Eräässä munuaisvaurion vuoksi hoidettujen koirien seurannassa 6 koiralla eli 25 %:lla todettiin krooninen munuaissairaus 3 kuukauden kohdalla. Uusi äkillinen vaurio voi kehittyä myös silloin, kun koiralla on jo krooninen munuaissairaus.

Äkillisestä munuaisvauriosta selvinneiden 132 koiran seurannassa veren kreatiniini normalisoitui kotiutukseen mennessä 55 %:lla. Myöhemmin seurannassa kreatiniini normalisoitui vielä 20 %:lla koirista.

Riskitekijät

Kroonista munuaissairautta esiintyy kaikenikäisillä koirilla, mutta se on tavallisempi vanhoilla koirilla. Brittiläisillä vastaanotoilla diagnoosin yhteys ikään säilyi, kun muita tekijöitä otettiin huomioon. Cockerspanieleilla ja cavalier kingcharlesinspanieleilla on havaittu alttiutta krooniseen munuaissairauteen.

Cockerspanielin perinnöllinen familiaarinen nefropatia voi tulla esiin 6 kuukauden ja 2 vuoden iän välillä. Tässä sairaudessa vaurio kohdistuu munuaiskerästen suodatusrakenteen tyvikalvoon. Boksereilla on tunnistettu 21 perimän aluetta, joilla oli yhteys krooniseen munuaissairauteen 117 sairastuneen ja 137 verrokin vertailussa.

Cockerspanielin familiaarinen nefropatia taas periytyy väistyvästi.

Tyypilliset oireet

Varhaisessa vaiheessa koira voi vaikuttaa täysin terveeltä. Ensimmäisiä kotona näkyviä muutoksia ovat usein runsas juominen ja tavallista suuremmat virtsamäärät.

• Vesikuppi tyhjenee aiempaa nopeammin.
• Koira virtsaa kerralla aiempaa enemmän.
• Ruokahalu heikkenee sairauden edetessä.
• Koira laihtuu vähitellen.
• Koira saattaa oksentaa, kun kuona-aineita kertyy elimistöön.
• Koira saattaa väsyä tavallista herkemmin.
• Suun limakalvoille voi tulla haavaumia.

Pitkälle edenneessä sairaudessa koira voi kuivua, vaikka se on aiemmin juonut runsaasti. Lihaksia voi huveta pitkäaikaisen munuaissairauden aikana. Koiran ikenet voivat näyttää kalpeilta, jos sille kehittyy anemia.

Vaikeassa sairaudessa vatsaoireisiin voi kuulua myös ripulia.

Komplikaatiot ja seuraukset

Fosfaatti, verenpaine ja anemia

Veren fosfaattipitoisuus voi pysyä aluksi normaalina, koska elimistö tehostaa fosforin poistumista. Munuaisten toiminnan heiketessä veren fosfaattipitoisuus yleensä suurenee. Munuaissairauteen voi liittyä metabolinen asidoosi eli aineenvaihdunnan aiheuttama elimistön happamoituminen. Korkea verenpaine voi kehittyä missä tahansa sairauden vaiheessa. Kohonnut verenpaine voi vaurioittaa silmän verkkokalvoa. Munuaissairauteen liittyvä anemia on yleensä sellainen, ettei luuydin tuota riittävästi uusia punasoluja korvaamaan puutetta.

Mitä sairauden vaihe kertoo ennusteesta?

Brittiläisessä vastaanottotutkimuksessa diagnoosista munuaissairauteen liittyvään kuolemaan kului mediaaniltaan 226 päivää. Erillisessä 27 koiran seurannassa elinajan mediaani seurannan alusta oli IRIS-luokassa 2 noin 14,78 kuukautta. Samassa seurannassa IRIS-luokassa 3 elinajan mediaani oli 11,14 kuukautta. IRIS-luokassa 4 elinajan mediaani oli 1,98 kuukautta. Sairauden vaiheen lisäksi diagnoosihetken veren ureatyppipitoisuus liittyi elinaikaan brittiläisillä potilailla.

Lihaskato liittyi lyhyempään elinaikaan koirilla, joilla oli verikokeissa todettava munuaisten vajaatoiminta. Myös korkea veren fosfaattipitoisuus liittyi suurempaan kuoleman riskiin.

Diagnoosi eläinlääkärillä

Veri- ja virtsakokeet sekä kuvantaminen

Kreatiniini ja SDMA eli symmetrinen dimetyyliarginiini ovat munuaisten suodatuskyvyn merkkiaineita. Lihaskato voi pienentää veren kreatiniinipitoisuutta ja peittää munuaisten toiminnan heikkenemistä. Kuivuminen voi puolestaan nostaa kreatiniinipitoisuutta tilapäisesti. Yksi suurentunut kreatiniini- tai SDMA-arvo ei riitä kroonisen sairauden toteamiseen. Epäselvä rajatulos voidaan tarkistaa noin 2 viikon kuluttua.

Virtsan ominaispaino kertoo, miten väkevää virtsa on. Virtsaviljely voi yhdessä muiden löydösten kanssa osoittaa nousevan bakteeritulehduksen. Kroonisessa munuaissairaudessa munuaiset voivat näkyä ultraäänessä pieninä ja epätasareunaisina. Alkuvaiheessa ultraäänikuva voi silti näyttää normaalilta.

Suomessa tutkitaan uusia merkkiaineita kroonisten munuaisvaurioiden havaitsemiseen ja seurantaan. Koiran veren SDMA voi nousta ennen kreatiniinia, kun suodatuskyky on heikentynyt vasta vähän. Eräässä pitkäaikaisseurannassa SDMA suureni varhaisissa vaiheissa taudin edetessä, vaikka muut seuratut munuaisarvot muuttuivat vähemmän.

IRIS-luokka ja lisäluokitus

Eläinlääkäri määrittää IRIS-luokan vasta, kun krooninen munuaissairaus on todettu. Luokitus perustuu vähintään 2 mittauskertaan, kun koiran tila on vakaa ja nestetasapaino kunnossa. Kreatiniiniarvo on luokassa 1 alle 125 mikromoolia litrassa, vaikka munuaisissa on jo muu sairauteen sopiva löydös. Luokassa 2 koiran kreatiniiniarvo on 125–250 mikromoolia litrassa. Luokassa 3 vastaava alue on 251–440 mikromoolia litrassa. Luokassa 4 kreatiniiniarvo on yli 440 mikromoolia litrassa. Jos kreatiniini ja SDMA viittaavat eri luokkiin, uusintamittaus voidaan tehdä 2–4 viikon kuluttua.

Virtsan proteiini-kreatiniinisuhde eli UPC kertoo valkuaisvirtsaisuuden voimakkuudesta. Koiralla UPC yli 0,5 luokitellaan valkuaisvirtsaisuudeksi, jos virtsan tulehdus tai verisyys ei selitä löydöstä. UPC-arvo 0,2–0,5 on koiralla rajatulos. Luokitus olisi hyvä varmistaa vähintään 2 virtsanäytteestä, jotka on kerätty vähintään 2 viikon aikavälillä. Systolinen verenpaine 160–179 mmHg luokitellaan useimmilla koirilla kohonneeksi. Arvo 180 mmHg tai enemmän merkitsee suurta elinvaurion riskiä.

Hoito

Munuaisruokavalio ja fosfaatin hallinta

Hoidon tavoitteena on hidastaa munuaisten toiminnan heikkenemistä. Pitkälle edenneessä sairaudessa oireiden lievitys saa enemmän painoarvoa. Eläinlääkäri voi suositella munuaisruokavaliota IRIS-luokasta 2 alkaen. Munuaisruoassa on tavallista vähemmän fosforia. Valkuaista on kohtuullinen määrä, ja sen lähteet ovat laadukkaita.

Luokassa 2 veren fosfaattipitoisuuden tavoite on alle 1,5 millimoolia litrassa. Fosfaattipitoisuuden tavoitealueen alaraja on 0,9 millimoolia litrassa. Luokassa 3 käytännöllinen hoitotavoite on alle 1,6 millimoolia litrassa. Luokassa 4 tavoite on alle 1,9 millimoolia litrassa. Jos fosfaattipitoisuus pysyy ruokavaliosta huolimatta tavoitetta korkeampana, eläinlääkäri voi määrätä fosfaatinsitojan. Fosfaatinsitoja vähentää fosforin imeytymistä ravinnosta. Fosfaatinsitojan käytön alussa veren kalsium- ja fosfaattiarvot tarkistetaan yleensä 4–6 viikon välein.

Munuaisruokavaliota syöneet koirat elivät eräässä 116 koiran potilastutkimuksessa pidempään kuin muita ruokia syöneet.

Verenpaineen, valkuaisvirtsaisuuden ja anemian hoito

Verenpainelääkityksellä pyritään yleensä laskemaan systolinen paine alle 160 mmHg:n. Verenpainetta alentava hoito voidaan aloittaa nopeasti, jos elinvaurio on jo todettu. Angiotensiinireseptorin salpaaja voi vähentää valkuaisen menetystä virtsaan. Kuivuminen korjataan ennen kyseisen lääkityksen aloittamista. Hoidon aikana seurataan kreatiniinia, elektrolyyttejä ja verenpainetta.

Munuaisperäistä anemiaa hoidetaan, kun punasolujen tilavuusosuus eli hematokriitti on alle 30 %. Hoitoa tarvitaan myös, jos munuaisperäinen anemia jatkuu hematokriitin ollessa 30–35 %. Jos hyvässä nestetasapainossa olevalla IRIS-luokan 2 koiralla hematokriitti on alle 30 %, tutkitaan ensin muita anemian syitä.

Jos munuaisperäinen anemia vaatii hoitoa, eläinlääkäri voi harkita punasolujen tuotantoa edistävää lääkitystä.

Nesteytys ja riittävä ravinto

Eläinlääkäri voi korjata kuivumista nestehoidolla. Pahoinvointia ja oksentelua voidaan lievittää esimerkiksi maropitantilla tai ondansetronilla. Ruokahalua parantavaa lääkitystä voidaan harkita, jos koira laihtuu tai menettää lihaksia vähäisen syömisen vuoksi. Ruokintaletku voi auttaa, jos koira ei saa riittävästi ravintoa tai nestettä ja muu tuki ei riitä. Munuaisruokavaliosta huolimatta jatkuva asidoosi voi edellyttää eläinlääkärin määräämää happo-emästasapainoa korjaavaa lääkitystä.

Ennaltaehkäisy

Äkillisen munuaisvaurion jälkeen munuaisten toimintaa seurataan ensimmäisen vuoden ajan aluksi vähintään 3 kuukauden välein. Virtsan kulkuesteen tai munuaisaltaan tulehduksen tunnistaminen auttaa ehkäisemään lisävauriota.

Suomalaisessa cockerspanielien jalostusohjeessa suositellaan perinnöllisen nefropatian geenitestiä jalostuskoirille. Pentueen vanhemmista vähintään toisen tulisi olla perinnöllisen nefropatian suhteen geneettisesti terve, jotta sairaita pentuja ei synny. Geenitesti auttaa välttämään riskialttiin yhdistelmän silloinkin, kun kantajakoira näyttää terveeltä.

Koiran lääkityksestä voidaan tarvittaessa poistaa munuaisia vaurioittava lääke, jos eläinlääkäri arvioi sen mahdolliseksi.

Tärkeää koiranomistajalle

Pidä raikasta vettä aina koiran saatavilla, sillä sairaat munuaiset voivat menettää kykynsä väkevöidä virtsaa. Kirjaa, kuinka juominen, virtsaaminen ja ruokahalu muuttuvat. Seuraa painoa säännöllisesti, jotta vähittäinen laihtuminen huomataan. Kerro vastaanotolla, mitä lääkkeitä koira saa tällä hetkellä. Eläinlääkäri arvioi munuaissairaan koiran ravitsemusta myös lihaskunnon perusteella.

Märkäruoasta voi saada enemmän nestettä kuin kuivaruoasta. Painon lisäksi myös syödyn ruoan määrää kannattaa seurata, koska munuaissairaus voi viedä ruokahalun.

Usein kysyttyä

Voiko koiralla olla munuaissairaus, vaikka kreatiniini on normaali?

Varhaisessa munuaissairaudessa kreatiniini voi pysyä viitealueella. Epäily voi herätä esimerkiksi jatkuvasti koholla olevasta SDMA-arvosta tai munuaisten rakennepoikkeavuudesta. Uusintakokeilla voidaan selvittää, pysyykö poikkeama ennallaan vai muuttuuko se ajan myötä. Munuaisten rakennetta voidaan tutkia myös ultraäänellä.

Voiko koira juoda paljon ja olla silti kuivunut?

Kyllä, koira voi menettää paljon vettä virtsaan, jos munuaiset eivät pysty väkevöimään virtsaa. Kuivumisen riski kasvaa, jos koira lisäksi oksentelee tai ei juo riittävästi. Jos vesi ei pysy sisällä ja vointi heikkenee, soita päivystykseen.

Tarkoittaako veren korkea kreatiniini aina kroonista sairautta?

Kreatiniinia voi kertyä vereen myös äkillisessä munuaisvauriossa. Kuivuminenkin voi suurentaa kreatiniinipitoisuutta. Eläinlääkäri arvioi koiran nestetasapainon, vertaa arvoa aiempiin tuloksiin ja tarkistaa myös virtsan ominaispainon. Äkillinen oksentelu tai nopea yleisvoinnin heikkeneminen voi viitata akuuttiin vaurioon.

Kuinka pitkään munuaissairas koira voi elää?

Elinaika riippuu muun muassa munuaissairauden vaiheesta silloin, kun sairaus todetaan. Yhdessä seurannassa elinajan mediaani oli IRIS-luokassa 2 noin 14,78 kuukautta. IRIS-luokassa 4 saman seurannan mediaani oli 1,98 kuukautta.

Miksi munuaisruoan fosforimäärällä on väliä?

Munuaiset poistavat fosforia, ja sairauden edetessä veren fosfaattipitoisuus voi nousta. Munuaisruokavaliolla pienennetään ravinnosta saatavan fosforin määrää. Eläinlääkäri voi lisätä fosfaatinsitojan, jos pelkkä ruokavalio ei laske veren pitoisuutta sairauden vaiheelle asetettuun tavoitteeseen.