Cauda equina -oireyhtymä koiralla

Yleiskuvaus

Cauda equina tarkoittaa latinaksi hevosen häntää, jota hermojuurikimppu muistuttaa muodoltaan. Hermot huolehtivat muun muassa takajalkojen ja hännän liikkeistä sekä rakon ja suolen hallinnasta. Ahtauma voi sijaita selkärangan kanavassa tai hermojuuren poistumisaukossa.

Rappeumaperäisestä lumbosakraalistenoosista käytetään lyhennettä DLSS. Se on yksi cauda equina -oireiden mahdollisista syistä, ei kaikkien alaselän sairauksien yhteinen diagnoosi. Monella rappeuma-ahtaumaa sairastavalla koiralla pääoire on pelkkä alaselkäkipu. Selvät hermopuutokset ovat rappeumaperäisessä muodossa harvinaisempia.

Hermokimpun säikeet sietävät puristusta paremmin kuin itse selkäydinkudos, mikä osaltaan selittää kipupainotteista oirekuvaa.

Syyt

Välilevy ja ympäröivät kudokset ahtauttavat hermojen tilaa

Rappeutuminen painottuu viimeisen lannenikaman ja ristiluun väliseen L7–S1-välilevyyn. Välilevyn vesipitoisuus vähenee rappeuman edetessä. Madaltuva nikamaväli pienentää samalla hermojen poistumisaukkoja.

Välilevyn ulkokehä voi pullistua hermojuuria vasten. Myös nivelsiteiden paksuuntuminen voi lisätä puristusta. Nivelten rappeuma ja niiden ympärille kasvava luu voivat kaventaa hermojuuren kulkureittiä. Kaikilla koirilla puristus ei kohdistu samaan kohtaan hermokimppua.

Kuormitus ja asento vaikuttavat ahtaumaan

Lanne-ristiluuliitoksen ojentuminen kaventaa hermojuurten aukkoja myös normaalisti. Rappeuma voi tehdä tästä liikkeeseen liittyvästä kaventumisesta tavallista voimakkaampaa. Kipu voi olla sekä kudosvauriosta että hermon ärsytyksestä syntyvää. Saman alueen hermoja voivat puristaa myös kasvain, tulehdus, vamma tai synnynnäinen poikkeavuus.

Riskitekijät

Tavallinen potilas on suuri, keski-ikäinen tai vanhempi koira. Saksanpaimenkoiralla sairaus on erityisen tyypillinen. Työ- ja harrastuskoirien toistuva voimakas selän kuormitus voi osallistua rappeuman kehittymiseen. Myös pienikokoisilla koirilla on kuvattu lumbosakraalialueen sairautta.

Rappeuma-ahtauman oireet alkavat tavallisesti 3–7 vuoden iässä. Suurissa potilassarjoissa diagnoosi- tai hoitoiän keskiarvot ovat olleet 5,5 ja 5,8 vuotta. Muissa kuin pääosin työkoirista koostuvissa sarjoissa urosten ja narttujen suhde oli yli 1,7:1.

Välimuotoinen lanne-ristinikama eli LTV altistaa liitosalueen varhaiselle rappeutumiselle. LTV on synnynnäinen ja perinnöllinen rakennepoikkeavuus. Sen tarkkaa periytymismekanismia ei vielä tunneta. LTV-löydös voi olla myös koiralla, jolla ei ole kliinisiä oireita.

Rappeuma-ahtaumaa sairastavat koirat painavat usein yli 25 kilogrammaa.

Tyypilliset oireet

Kipu näkyy usein vähentyneenä aktiivisuutena ja haluttomuutena hypätä. Oire voi korostua portaissa, ylämäessä tai autoon hypätessä.

• Koira nousee hitaasti tai varovasti pehmeältä lepopaikaltaan.

• Hyppääminen tai portaiden kulkeminen aiheuttaa murahduksen tai kiljahduksen.

• Toinen takajalka ontuu rasituksen jälkeen tai jää hetkeksi koukkuun.

• Takajalkojen lihakset pienenevät ja voima heikkenee.

• Takakynnet tai tassut kuluvat laahaamisen vuoksi.

• Häntä heiluu aiempaa huonommin tai roikkuu velttona.

• Virtsaa tai ulostetta karkaa koiran tahdosta riippumatta.

Hyppyihin, nousemiseen tai portaisiin liittyvää kipua tai haluttomuutta on kuvattu noin 90 %:lla potilaista. Selän käsittelyyn liittyvä kipu voi näkyä väistämisenä tai puolustautuvana käytöksenä.

Alaselän kipu voi näyttää samalta kuin lonkkanivelen kipu. Ontuminen voi pahentua pitkän rasituksen aikana. Koira voi pitää alaselkäänsä tavallista köyrempänä.

Komplikaatiot ja seuraukset

Hermovaurio ei aina korjaannu kivun mukana

Voimakas hermojuurten puristus voi johtaa takajalkojen halvaantumiseen. Pysyväksi kehittynyt hermovaurio ei korjaannu pelkällä puristuksen poistamisella. Jo ennen leikkausta alkanut virtsankarkailu ei välttämättä parane leikkauksessa. Myös ulosteen pidätyskyvyn menetys voi jäädä pysyväksi.

Hännän tai tassujen pakonomainen pureminen voi aiheuttaa ihovaurioita. Oireet voivat palata onnistuneen alkuhoidon jälkeen. Kotioloissa pärjääminen ei merkitse automaattisesti kykyä palata raskaisiin työtehtäviin.

Leikkauksen mahdolliset haitat

Nikaman nivelhaarakkeen poistaminen voi lisätä liitosalueen epävakautta, ellei aluetta samalla tueta. Vastakkaisen puolen nivelhaarake voi myös murtua liiallisen rakenteellisen kuormituksen seurauksena.

Diagnoosi eläinlääkärillä

Selkä, lonkat ja hermoston toiminta tutkitaan yhdessä

Diagnoosi yhdistää oireet, kliinisen tutkimuksen ja kuvantamislöydökset. Eläinlääkäri paikantaa kivun tutkimalla lanne-ristiluuliitosta ja raajojen toimintaa. Lonkkaniveliä tutkitaan erikseen, koska lonkkavika ja selän ahtauma voivat esiintyä samalla koiralla. Pelkkä kipu lonkkaa ojennettaessa ei kerro varmasti kivun lähtökohtaa.

Neurologisessa tutkimuksessa arvioidaan muun muassa takaraajojen refleksit ja lihasten surkastuminen. Peräaukon seudun refleksi ja hännän jänteys auttavat arvioimaan alempien hermojen toimintaa. Selvät tasapaino- tai asentotunnon häiriöt edellyttävät myös muiden neurologisten sairauksien etsimistä. Virtsankarkailun syykin selvitetään erikseen, sillä se voi olla samanaikainen muu ongelma.

Polvirefleksi voi säilyä normaalina, vaikka alempien hermojuurten toiminta olisi häiriintynyt. Se voi näyttää myös korostuneelta polven koukistajalihasten heikon jänteyden vuoksi. Tätä näennäisesti vilkasta refleksiä ei tule sekoittaa ylempänä selkäytimessä sijaitsevan vaurion merkkiin.

Kuvien merkitys ratkaistaan oireiden perusteella

Röntgenkuvista etsitään muun muassa murtumia, tulehduksia, luukasvaimia ja nikamapoikkeavuuksia. Rappeumamuutoksia voi kuitenkin näkyä myös oireettomalla koiralla. Tavallinen röntgen ei näytä hermojuuria eikä välilevykudosta riittävän tarkasti.

MRI eli magneettikuvaus näyttää hermoja ja muita pehmytkudoksia. CT eli tietokonetomografia näyttää alueen luurakenteet kolmiulotteisesti. Eri asennoissa tehty kuvaus auttaa tunnistamaan liikkeeseen liittyvän hermojuuriahtauman. Kuvassa näkyvän puristuksen voimakkuus ei aina vastaa oireiden vaikeutta.

MRI voi tunnistaa välilevyn kuivumista normaalin kirkkaan signaalin heikentymisenä. Lihassähkötutkimus voi osoittaa lihaksen hermotuksen vauriota vaikeammissa tapauksissa. Sähköisten hermotutkimusten diagnostista luotettavuutta on kuitenkin vielä selvitettävä lisää.

Hoito

Lieväoireisen koiran konservatiivinen hoito

Eläinlääkäri suunnittelee hoidon oireiden vaikeuden ja ahtauman syyn perusteella. Kipupainotteista rappeuma-ahtaumaa hoidetaan usein aluksi lääkkeillä ja kuormituksen vähentämisellä. Kun ainoa oire on lievä kipu, 4–6 viikon lepo voi helpottaa tilannetta. Hyppimistä, kiipeämistä, voimakkaita kiertoja ja käännöksiä vältetään.

Alun tiukan levon jälkeen siirrytään hallittuun talutusliikuntaan. Ylipainon vähentäminen on osa selän kuormituksen hallintaa. Kipulääkitykseen voidaan käyttää esimerkiksi meloksikaamia. Hermoärsytykseen liittyvän kivun lääkkeenä voidaan käyttää gabapentiinia.

Joillekin koirille voidaan antaa kortikosteroidi hermojen ympärille epiduraalitilaan. Metylprednisolonipistoksista on kuvattu hyötyä noin 80 %:lle koirista, joilla on kipua ja vain vähäiset neurologiset puutokset. Pistostoimenpide voi edellyttää nukutusta. Lääkehoito voi lievittää kipua, vaikka rakenteellinen ahtauma ei poistu.

Erillisessä 38 koiran pistoshoitosarjassa vointi parani 30 koiralla eli 79 %:lla. Samassa seurannassa 20 koiraa oli omistajan mukaan oireettomia, kun seuranta-ajan mediaani oli 48 kuukautta. Tästä sarjasta oli suljettu pois koirat, joilla oli neurologisia puutoksia.

Kuntoutus ja hoidon tulosten seuranta

Fysioterapiassa voidaan vahvistaa alaselkää tukevia vartalon lihaksia. Kuntoutuksen tehosta puuttuu vielä vahvaa vertailevaa tutkimusnäyttöä. Vesikuntoutusta ei suositella kaikille tämän ahtauman hoitomuodoksi.

Yhdessä konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä 17 koiraa 31:stä eli 55 % sai onnistuneen hoitotuloksen. Samasta ryhmästä 10 koiraa eli 32 % siirtyi leikkaukseen lääkehoidon epäonnistuttua. Kolme koiraa eli 10 % lopetettiin oireiden etenemisen vuoksi. Toisen, 16 koiran ryhmän omistajista 50 % arvioi hoitotuloksen hyväksi. Siinä ryhmässä 25 %:lle koirista tuli oireiden uusiutuminen seurannan aikana.

Leikkaus valitaan puristuksen sijainnin mukaan

Leikkausta harkitaan jatkuvan kivun, riittämättömän lääkevasteen tai neurologisten puutosten vuoksi. Dorsaalisessa laminektomiassa hermoille vapautetaan tilaa poistamalla nikamakaaren luuta selkäpuolelta. Hermojuuriaukon avarrus eli foraminotomia kohdistuu hermojuuren poistumisaukon ahtaumaan. Joskus nikamien liikettä vähennetään kiinnittämällä ne ruuveilla tai muulla tukirakenteella.

Leikkaushoidon jälkeen noin 70–95 % koirista kohenee. Kiinnitysrakenteiden ruuvit voivat löystyä, taipua tai katketa. Leikkausalueen arpeutuminen voi jättää hermojuurikipua. Leikkauksen jälkeen tarvitaan tavallisesti muutaman päivän sairaalahoito kivunlievitystä varten.

Poistumisaukon avarruksen jälkeen tulos arvioitiin hyväksi tai erinomaiseksi 19 koiralla 20 koiran sarjassa. Tämän leikatun ryhmän seuranta-ajan keskiarvo oli 15,2 kuukautta.

Myös leikkauksen jälkeen tarvitaan lepoa ja yksilöllinen kuntoutussuunnitelma. Pitkäaikaiset muutokset liikuntatottumuksiin voivat olla tarpeen. Kun oireiden syynä on bakteeriperäinen diskospondyliitti, tarvitaan myös bakteereihin kohdistuva mikrobilääkitys.

Ennaltaehkäisy

Synnynnäistä välimuotoista lanne-ristinikamaa voidaan tutkia Suomessa virallisista röntgenkuvista. Virallisen LTV-lausunnon voi saada jo 12 kuukauden iästä lähtien. Tämä seulonta koskee synnynnäistä nikamamuutosta. Pelkkä seulontakuva ei ratkaise myöhemmin alkaneen alaselkäkivun syytä.

Virallinen LTV-lausunto voidaan antaa samalle koiralle vain kerran, koska seulottava muutos on synnynnäinen. LTV0 merkitsee, ettei kyseisiä nikamamuutoksia todettu.

Oireilevia LTV-koiria suositellaan jätettäväksi jalostuksen ulkopuolelle. LTV1–LTV4-tuloksen saaneet oireettomat koirat suositellaan yhdistämään vain LTV0-koiriin. Näiden yhdistelmien jälkeläisille suositellaan selkäkuvausta tiedon keräämiseksi.

Tärkeää koiranomistajalle

Kirjaa kivun alkaminen, rasituksen määrä ja liikkeet, joiden jälkeen koira ontuu. Merkitse erikseen nouseminen, hypyt, portaat, hännän käyttö sekä virtsan ja ulosteen pidätyskyky. Älä kokeile kotona hännän voimakasta nostamista tai selän painamista kivun paikantamiseksi.

Pehmeä, paksu makuualusta kuuluu tukihoitoon. Kävelyä voidaan avustaa tukemalla koiraa vatsan alta takajalkojen etupuolelta.

Pyydä käytännön opastus nostamiseen ja tukemiseen ennen kotihoidon alkua. Sovi harjoittelun eteneminen ja seurannan ajankohta. Seuraa koiran toimintakykyä kivun lisäksi: onnistuuko tarpeilla käyminen, liikkuuko häntä ja kantaako kumpikin takajalka painoa samalla tavalla kuin aikaisemmin.

Usein kysyttyä

Onko cauda equina sama asia kuin lumbosakraalistenoosi?

Cauda equina on hermojuurikimpun nimi, ja oireyhtymä kuvaa sen vauriosta syntyviä oireita. Rappeumaperäinen lumbosakraalistenoosi on yksi tavallinen syy. Myös tulehdus tai kasvain voi aiheuttaa saman alueen hermojuuriin kohdistuvia vaurioita ja oireita.

Onko LTV-löydös sama kuin kivulias selkäsairaus?

Ei: LTV tarkoittaa synnynnäistä nikamaa, jossa on sekä lanne- että ristinikaman piirteitä. Se voi altistaa varhaiselle rappeumalle. LTV-koira voi myös olla oireeton. Kliininen ahtaumadiagnoosi vaatii oireiden ja tarkempien tutkimusten yhteensopivuuden.

Voiko koiraa hoitaa ilman leikkausta?

Monia lievästi oireilevia koiria voidaan hoitaa aluksi levolla, kipulääkityksellä ja kuormituksen muuttamisella. Kun ainoa oire on lievä kipu, 4–6 viikon lepo voi auttaa. Jatkuva kipu tai neurologiset puutokset voivat puolestaan edellyttää leikkausta.

Palautuuko virtsan pidätyskyky leikkauksella?

Se ei välttämättä palaudu entiselleen, vaikka selän kipu helpottuisi ja koiran liikkuminen paranisi. Pysyvä hermovaurio ei korjaannu puristusta poistamalla. Virtsankarkailu voi myös johtua samanaikaisesta muusta sairaudesta, joten sen syy selvitetään erikseen.

Saako koira palata entiseen harrastukseen?

Raskaisiin tehtäviin palaaminen on epävarmempaa kuin pärjääminen rauhallisessa kotiympäristössä. Koiran liikunnan määrän tai laadun muuttamista voidaan tarvita myös pysyvästi, vaikka alkuhoito helpottaisi oireita. Hyppiminen, voimakas kiertoliike ja kiipeäminen voivat kuulua vältettäviin kuormituksiin.